第十三节 老年病病历(12)

各科病历示范\第一章 病案输写

目前偶有咳嗽、咯痰，上二楼无心绞痛发作，血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，胆固醇偏高6.2mmol/L(240 mg/dl)，甘油三酯1.58mmol/L(140mg/dl)，血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。体检一般情况好，呼吸平稳，无口唇发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音稍低，肺底少许湿罗音，心率70/min律齐，肝肋下1cm，无压痛，双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗，适当活动，防止感冒，督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天，待疗程结束，复查血脂、心电图、心肺功能后，如无特殊情况，可考虑出院。

宋正伟/张大平

1991-12-1 接班小结

患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1 991-10-10入院。入院后经控制炎症，应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯（消心痛）、硝苯吡啶、体外反搏等治疗，现咳嗽、咯痰减轻，上二楼无胸痛，病情稳定。体检一般情况好，无气急、发绀，血压18.1/8.5kPa(1 36/64mmHg)，两肺呼吸音稍低，肺底有少许湿罗音，心率74/min，律齐，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝上界第6肋间，下界肋下1cm，质尚软，无压痛，双下肢无浮肿。接班后已

申请复查血脂、心电图、心肺功能，待反搏治疗第三疗程结束，准备出院。

陈敏苏/张大平

1991-12-15 出院小结

患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，经门诊于1 991-10-10入院，入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必嗽平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl)，胆固醇5. 7mmol/L(220mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好，血压17.3/8.0kPa(1 30/60mmHg)，两肺底仍有少许湿罗音，心率70/min，律齐。肝肋下1cm质软，无压痛，双下肢无浮肿。

今日出院，住院64天。

出院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿；（2）冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；（3）高脂血症；（4）糖尿病，非胰岛素依赖型；（5）老年性震颤；（6）前列腺良性增生；（7）双侧老

年性白内障；（8）全口义齿。

出院建议（1）坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒；（2）氨茶碱0.1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次；硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn；(3)两周后门诊随访。

陈敏苏/张大平

（卢珊舟宋维）

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