第十三节 老年病病历(6)

各科病历示范\第一章 病案输写

皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3 cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。

口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

胸部胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2c m。

听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

叩诊心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

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