第十三节 老年病病历(3)

各科病历示范\第一章 病案输写

生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。

父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。

体格检查体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mm Hg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

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