冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床研究进展(5)

·９９２·，，，中华老年心脑血管病杂志２０１５年９月第１７卷第９期　ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓＳｅ２０１５Ｖｏｌ１７Ｎｏ．９　　　　　　　ｐ　

当患者存在下列情况时，可选择ＣＡＢＧ治疗。主要有左主干病变；复杂的３支病变，尤其合并胰岛素依赖型糖尿病、严重的左心室功能不全或慢性肾功能不全；前降支近端血管完全闭塞，其解剖学特征不适合Ｐ同时合并多支ＣＩ；ＣＴＯ病变。

７　血运重建时常见的问题及并发症

球囊无法７．１　ＣＴＯ病变介入治疗时经常遇见的问题　（１）（通过病变，原因有纤维帽坚硬伴钙化；球囊选择不当；扩２）张后无前向血流，原因有导丝间断性进入真腔和假腔，为最常见；闭塞段内病变负荷较大或质地呈黏稠的血栓状态，通过高速旋磨技术导致冠状动脉痉挛等诱发无复流或慢血流

１９］

。现象等［

），指导丝经桥侧支血管从病变远端逆行至近ｒａｄｅａｒｏａｃｈ　ｇｐｐ端实施介入治疗的过程，使ＣＴＯ病变－ＰＣＩ手术成功率显著

］２０２１－

。同时，提高［逆向导丝经心外膜的侧支循环血管开通

已是临床最受欢迎的策略，主要的路径ＣＴＯ病变的技术，前降支远端与右冠状动脉后降支；对角支与前降支；回旋有：

２２］

。基本原则是：支与后降支等［在常规前向方法失败或病

，变复杂、预计成功率低（如纡曲或高度钙化等）同时存在侧但易导致血栓或血管夹层形成等支通道的情况下方可应用，

］２３２４－。逆向技术包括：（）危险［逆向导丝技术，通过微导管造１

将亲水涂层导丝如Ｆ影了解逆向形态学后，ｉｅｌｄｅｒＸＴ或Ｐｉ　－尝试将导丝逆向通过闭塞病变的远端ｌｏｔ导丝微导管送入，

但易到达近端病变血管真腔的过程。靶病变介入成功率高，

］２５２８－

；出现导丝深插，造成压力嵌顿，甚至冠状动脉撕裂等［

冠状动脉穿７．２　ＣＴＯ病变介入治疗时常见的并发症　（１）孔或夹层为最常见并发症，多见于老年患者，伴有钙化或桥侧支时易发生，部位多在ＣＴＯ病变处或末梢血管；ＥＬＬｉｓ将其穿孔分为３型：反复透视无变Ⅰ型为局限性造影剂滞留，化，造影剂无明显外渗，Ⅱ型为周围组织的染色，Ⅲ型为造影（）（剂喷射性外渗，需立即处理等；心内血肿形成；介入器２３）械镶嵌等。

８　血运重建的具体策略

具有再狭窄率高、成功率ＣＴＯ病变血运重建治疗后，手术风险大等弊端，故临床医师应谨慎选择方案。血运低、

重建的具体策略包括前向技术和逆向技术，具体如下。

），前向技术（即前向路径（ａｎｔｅｒａｄｅｔｅｃｈｎｉｕｅａｎｔｅｒａｄｅ　ｇｑｇ），指导丝从靶病变近端通过，实施介入治疗的过ａｒｏａｃｈｐｐ（）），程。分别有：平行导丝技术（指当第１根导１ｗｉｒｅａｒａｌｌｅｌ　ｐ丝经过一定的操作仍不能进入真腔，而且能够明确导丝的偏方向等时，以保留并作为路标，然后进第２根导丝，离部位、

尝试从其他方向进入靶血管真腔的一种导丝技术。可起屏（障和路标作用，但易造成假腔；导丝互参技术（２）ｓｅｅｓａｗ－），，又称“交替平行导丝技术”指同时使用２根微导管或ｗｉｒｅ使２根导丝间相互参照，可以从２根微导管更换ＯＴＷ球囊，

导丝塑形等。具有更强的寻找真腔的能力，但病变血管假腔（）扩大；边支技术，指闭塞段远端有边支血管发出时，导丝３不能通过闭塞病变远端纤维帽而反复进入边支血管的过程。对近端闭塞病变进行扩张，方便进另１根导丝，并提供操作（空间，而易导致血管夹层等；内膜下寻径及重入真腔技４）指应用手术操作时，造成的假腔或人为造成内膜下钝性术，

使导丝在内膜下行进跨越闭塞段，直至进入远端真腔撕裂，

血管，然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架。常规技术失败后经内膜下进入远端真腔，提高手术成功率，而在非生（理性管腔中操作，并发症发生率较高；微孔道寻径技术５）（），指选择头端呈锥形软ｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｓｔｒａｃｋｉｎｔｅｃｈｎｉｕｅ－　ｇｑ　

”／导丝或不呈锥形的“导丝，如ＦＰｏｌｍｅｒＪａｃｋｅｔｉｅｌｄｅｒＸＴ　　ｙ、以及ＦＸＴＲ、Ｗｉｚａｒｄ１３导丝，ｉｅｌｄｅｒＦｉｅｌｄｅｒＦＣ、Ｐｉｌｏｔ系列导　－丝，在微导管的支撑下，仔细操作前行。走行在内膜下，不会产生大的夹层与假腔，对管壁损伤小，不易穿透管壁。可延长手术操作时间，增加辐射等。

，逆向技术（即逆行路径（ｒｅｔｒｏｒａｄｅｔｅｃｈｎｉｕｅ）ｒｅｔｒｏ　－ｇｑ

）（对吻导丝技术，指在逆向导丝作为路标的情况下，顺向导２

丝通过靶病变近端与其相对吻的过程。可减少造影剂的用量，需要多角度照射，避免＂盲区＂的出现，射线辐射量多

２９］

；（）反向Ｃ指控制性顺向和逆向内膜下寻等［３ＡＲＴ技术，

径，血管假腔较短等。对复杂Ｃ如长病变、钙化和ＴＯ病变，纡曲病变等非常有作用。不需全程低压扩张侧支血管，但逆向操控导丝进入前向球囊扩张后的血管假腔比较困难等。９　血运重建后的临床意义

循证医学证据表明，临床ＣＴＯ病变经血运重建治疗后，（）意义有：能够明显缓解心绞痛的临床症状，使其发作比例１下降达５改善心脏功能，使Ｌ５％，ＶＥＦ术后明显高于术前，

］３０３１－；（并防止心室重构［提高运动耐量，减少Ｃ２）ＡＢＧ的需

（）提高１提高生活质量，改善预求；３０年生存率达７３．５％，（后；稳定心脏电活动，防止心源性猝死等事件的发４）

］３２３３－；（）当其他血管闭塞时，以提供Ｃ挽生［５Ｃ而挽救心肌、

救患者生命等。

综上所述，当冠状动脉发生病变后，引起缺血性心脏病”的发生与发展，形成“太阳系（新概念，即ｔｈｅｓｏｌａｒｓｓｔｅｍ）　　ｙ以“心肌细胞”为太阳，以严重冠状动脉“狭窄、炎症、痉挛、血微血管功能障碍、血管内皮功能异常”为行小板活化并聚集、

星。那么导致Ｃ粥样硬ＴＯ病变的形成却是冠状动脉发生“）”化（后，由量变到质变的动态演变过程，从而ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ在全国乃至全球范围内形成“百花齐放、百家争鸣”的临床干预方针。故今后我们对ＣＴＯ病变在血运重建策略选择上，必须结合患者的临床综合情况，经“权衡利弊”后，给予“个体化”治疗，使患者质量和效益最大化。同时，在以预防和药物我们要积极做好疾病的“上游”预防工干预相结合的过程中，

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