上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理试行规程 (2)

医疗待遇自缴费之日起享受，申请参保时限从缴费之日开始计算。

第十四条 参加灵活就业人员基本医疗保险期间不得间断缴费，中断缴费3个月以上的视为自动脱保，停止享受医疗保险待遇；二次中断，欠费累计在3个月以上的，将不再补纳入灵活人员基本医疗保险。确因困难暂时无力缴费的，须经过经办机构批准，最长可缓缴3个月，缓缴期间发生的医疗费用需补缴所欠的医保费后，才能由基金支付。未经批准中断缴费或超过批准缓缴期，开始缴费的，必须将中断缴费期间的保险费补齐，中断缴费期间不享受医疗待遇。补缴基数按照办理补缴时的基数确定，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十五条 原已参保的改制单位的在职人员身份臵换后或在单位为其预缴医保金期满后半年内，必须到医保局办理接续手续，否则视为自动脱保。在规定时间内参加灵活就业基本医疗保险，不设等待期，期间发生的医疗费用，基金准予支付。

第四章 待遇管理

第十六条 统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按以下规定，统一确定全市城镇职工基本医疗保险待遇水平。

第十七条 个人账户待遇。划入基数：在职人员个人账户的划入基数为本人缴费基数，退休人员的划入基数为本人上年度养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度全市企业平均养老金为基数。缴费基数超过本人上年度养老金（退休金）基数的按缴费

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基数划入个人账户。

年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。

划入比例：法定退休年龄以下按3%的比例划入，法定退休年龄（含法定退休年龄）以上按3.5%的比例划入

第十八条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转和继承。职工医保关系转移，个人账户同步转出（入）；职工死亡作为继承时，个人账户可提取现金。个人账户只限本人使用，用于门诊或药店购药，也可以支付住院期间应由本人负担的医疗费用。

第十九条 门诊特殊慢性病待遇。全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病统一暂定为以下16种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗;（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性阻塞性肺气肿;（13）肝硬化;（14）慢性晚期血吸虫病;（15）类风湿性关节炎;（16）结核病需全程化疗。

门诊特殊慢性病患者在个人账户用完后，先由个人自付15％，然后按相应的住院比例报销，并纳入统筹基金年度内最高支付限额管理。

第二十二条 门诊特殊慢性病审批。医保局受理参保职工门诊特殊慢性病待遇申请，门诊特殊慢性病待遇申请需提交以下资料： （一） 《上饶市城镇职工门诊特殊慢性病待遇申请表》（表七）；

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与申请病种有关住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历复印件（盖医院章）；对申请病种有诊断意义的化验、检查报告单、疾病证明书；

（二） 医保局建立门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家库，并报市局备案。每次门诊特殊慢性病鉴定会从门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家库中随机抽取组成，市局派业务对口干部参与鉴定会。

（三） 门诊特殊慢性病鉴定标准按《上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》执行。

（四） 对资料齐全的门诊特殊慢性病的申请，医保局适时召开门诊特殊慢性病专家鉴定会，通过专家鉴定符合门诊特殊慢性病，医保局应建立门诊特殊慢性病档案库并及时发放《门诊特殊慢性病证》；对需要重新体检的，通知申请人到指定医院体检；对经体检后不符合规定的申请人，告知申请人。通过门诊特殊慢性病专家鉴定会的门诊特殊慢性病患者，正常缴费者自办理《门诊慢性特殊病证》的下月起享受待遇；

（四）门诊特殊慢性病费用支付遵循《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，一次就诊原则上带药不超过十五天，原则上只能在市内住院医院门诊就诊，且在规定的范围内的医疗费用才能报销。

第二十三条 住院办理。参保人员可在所有定点医院自由选择定点医院诊治。参保人员住院实行“首诊负责制”，首诊医院主治医生开具“住院卡”，凭“住院卡”和医保证到医保局登记备案方可住院，即时结算。特殊情况下急诊住院的，必须三天之内补办有关手续，否

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则其费用不予结算报销。

第二十四条 住院医疗待遇。符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的；

(五) 酗酒、自杀自残、企业单位职工生育费用；

（六） 未经批准到市外就诊费用或市内非定点医院、药店就诊购药费用；上饶市内没取得《上饶市基本医疗保险定岗医师资格证》的医师接诊产生的医疗费用；

(七)中途参保、中断参保补缴期所发生的医疗费用； （八）不遵医嘱拒不出院、挂床；

（九）医保证、医保卡遗失后未挂失期间所发生的费用； （十） 治疗期间与患者病情无关的药品、治疗费、门诊处方与诊断不符的费用；

（十一）因医疗事故发生的有关医疗费用；

（十二）未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切

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费用，国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，其他药品超规定加成本收取的费用；

（十三）其他不属基本医疗保险基金支付范围的费用

第二十五条 起付线标准和报销比例：城镇职工基本医疗保险的住院起付线标准和报销比例统一确定为： 医院等级 起付标准 报销比例 一级医疗机构 200元 95％ 二级医疗机构 400元 90％ 三级医疗机构 600元 85％ 年度内二次以上住院的，逐次降低起付标准100元，但最低不得低于200元。恶性肿瘤患者放化疗年度内只需支付一次起付标准。 参保人员住院需特殊检查和特殊治疗的、使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类药品”的、住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，个人先自付15％，然后按规定的比例报销。

建立基金缴费与医疗待遇挂钩制度。参保人员缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其职工住院报销比例在相应报销标准上提高1个百分点；150%-200%(含200%)的，提高2个百分点；200%-250%(含250%)的，提高3个百分点；250%以上的，提高4个百分点。

第二十六条 年度最高支付限额：城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额为60000元（实际报销金额），结合大病补充医疗保险总额达到180000元（实际报销金额）。

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