上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理试行规程 (4)

违规金额和刷卡总量的5%的预留考核基金后给予拨付。

第四十七条 定点药店5%预留考核基金用于《定点零售药店服务协议》年终考核。

第七章 协议管理

第四十八条 上饶市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店协议管理，并遵循城镇职工基本医疗保险“三个目录”。各医保局负责辖区内的定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。

医保局必须与定点医疗机构、定点零售药店签定《上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议》和《上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，明确双方的责任、权利和义务。医保局监督人员依据《协议》对定点医疗机构、定点零售药店进行日常监督和年终考核。

第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店应设臵相应机构或配备专（兼）职工作人员，承办城镇职工基本医疗保险的医疗服务业务，建立健全各项管理制度，严格执行相关政策和规定，积极配合医保局工作。定点住院医疗必须设立“医保管理办公室”，配备专职人员。

定点医疗机构、定点零售药店建立就医（购药）流程和程序，开设医保窗口、意见箱、投诉电话等措施，方便参保人员就医（购药）。

第五十条 定点住院医院内部管理必需建立HIS系统并与医保局信息系统全接口，否则医保局不与签定《上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议》或医保局单方面解除协议。

第五十一条 定点零售药店不允许刷卡出售保健品和非药品，杜

16

绝生活用品及日用洗涤用品上货架，违者医保局可单方面解除协议。

第五十二条 定点医疗机构“医保管理办公室”工作人员对每一位住院患者实地查房备案，核对身份，防止挂床、冒名住院、小病大养、分解住院等。定点医疗机构保证住院的参保人员能够得到及时治疗，不能推诿参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院； 第五十三条 定点医疗机构使用自费及“三特”项目时，必须按知情者同意原则，事先征得参保人员或其家属同意签字，否则，参保人员有权拒付相关费用。

第五十四条 参保患者因病情确需转诊转院的，定点医疗机构不得阻挠，应协助患者（家属、亲友）到医保局办理相关手续，并提供必要的帮助；

第五十五条 定点医疗机构分级管理按照《上饶市基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作方案》（饶人社医发[2011]24号）执行；定岗医师管理按照《江西省上饶市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》（饶人社医发[2011]13号）执行。

第七章 信息化建设

第五十六条 各地要按照全市统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大对信息系统建设的投入，建立全市统一的医疗保险网络信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算。为保证“一卡通”即时结算的顺利实施，实现参保人员市内就医无异地的目标，建立医疗保险“一卡通”即时结算市级周转金制度。

第五十七条 建立统一的城镇职工基本医疗保险信息软件，医

17

保局与定点医疗机构、零售药店建立医保软件信息接口，定点住院医院必需建立医保软件信息全接口，定点门诊医院、定点零售药店必需建立医保软件信息半接口，方便参保员就诊和医保局的监督管理，减少操作过程的人为因素。

第五十八条 定点医疗机构、定点零售药店安排专职或兼职信息管理人员进行日常系统维护。

第五十九条 建立计算机监控业务运行的常规制度。业务系统应设臵数据间逻辑关系检测功能，业务部门和稽核部门定时或不定时检查业务数据逻辑关系的正确性，并依此对经办业务进行监控。

第六十条 建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续，加强对信息系统数据的监控,建立远程备份机制，确保数据安全。

第六十一条 业务系统应设臵业务操作、系统维护的记录和可检查功能。业务系统上所有操作都必须留有记录（痕迹），具有可塑性和可复核性。业务部门和稽核部门应定期自查或检查操作记录，业务系统维护技术文档应作为长期档案归档保管。

第六十二条 建立有效的信息交流反馈机制。对业务数据等信息管理、交流和反馈作出明确规定，确保局领导及时了解各项业务的办理情况和综合数据。

第六十三条 建立计算机机房管理和网络安全管理制度，按照国家有关规定使用网络。业务系统与互联网必须实现物理隔离，防止通过网络篡改业务系统数据行为。对于涉密信息需要在网上传输的要进行加密处理，加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

第六十四条 建立密码或指纹管理制度，每年至少更换一次操

18

作密码，岗位变动时应随时更换操作密码，确保密码或指纹使用安全。

第六十五条 加强机房和相关设备的管理。做好防尘、防火、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班、出入登记等制度，确保设备的正常运转。

第七章 基金财务管理

第六十六条 建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度。按照《上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理办法》执行。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入市级统筹

第六十七条 基金财务管理包括基金收入、支出、会计核算、预决算管理和调剂金管理等内容。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第六十八条 医保局基金财务部门根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。登记现金日记账、收入户存款日记账、支出户存款日记账和城镇职工基本医疗保险基金总分类账以及相关明细账，并将明细账金额分别与总账进行核对无误后进行结账。

第六十九条 每月与开户银行对账，编制银行存款余额调节表，及时调整未达账项,确保账账、账款相符。对因银行退票等原因造成

19

的保险费欠收，要及时通知费用征收环节，查明原因、采取措施，确保基本医疗保险费收缴到位。医保局每年底与财政部门核对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出和结余情况，保证账表、账账、账证、账实相符。

第七十条 医保局基金财务部门应定期对各种暂收款、暂付款、临时借款等科目进行核对清理。应收回的及时收回，应支付的及时支付。

第七十一条 医保局基金财务部门按规定要求定期编制会计报表，正确反映城镇职工基本医疗保险基金的收支结存情况，并提供城镇职工基本医疗保险基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 第七十二条 建立健全城镇职工基本医疗保险基金信息披露制度和运行分析制度，医保局要加强基金征缴和财政补助资金的管理，增加工作透明度，定期公布基金运行情况，接受人力资源和社会保障、财政、审计等部门的监督、审计。

一、收 入

第七十三条 城镇职工基本医疗保险基金是单位职工和灵活就业人员缴纳，主要用于参加城镇职工基本医疗保险人员的门诊医疗费用、住院医疗费用的资金。

第七十四条 城镇职工基本医疗保险基金采取以设区市为单位进行统筹。 城镇职工基本医疗保险基金分为三个部分：个人账户、统筹基金和风险调剂基金。

第七十五条 城镇职工基本医疗保险基金必须纳入社会保险基

20

搜索“diyifanwen.net”或“第一范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新教育文库上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理试行规程 (4)全文阅读和word下载服务。