下肢深静脉血栓形成及其预防策略(完整版)

下肢深静脉血栓形成及其预防策略（完整版）

摘要

下肢深静脉血栓是静脉血栓栓塞症的一种，发病率高，是目前公认的院内可预防性死亡的最大疾病。研究表明，血栓的预防是安全、有效的。下肢深静脉血栓有基础预防、机械预防和药物预防三类，提前采取预防措施可明显降低血栓事件的发生率，改善患者生存期和生命质量。因此，早期识别高风险血栓患者、早期诊断对预防深静脉血栓至关重要。

深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）的一种。DVT最常发生于下肢静脉，也可见于下腔静脉、颈内静脉和上肢静脉等，早期栓子脱落可引起远处栓塞，最严重的并发症为肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism,PE）[1]。下肢DVT如不能早期识别、诊断和规范治疗，将引起DVT后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS），即患肢肿胀疼痛、浅静脉曲张、淤积性皮炎、色素沉着和溃疡形成，并经久不愈，极大地影响患者的生命质量。研究表明，DVT对患者生命质量的影响与糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭等相当[2]。

VTE的全球发病率为100/10万，2/3的患者表现为DVT，1/3的患者表现为PE合并/不合并DVT[3]。美国胸科医师学会（americian college of chest physicians, ACCP）指南指出，提前采取血栓预防措施，低风险人

群VTE发生率可降低至（0~1）/1 000，高风险人群可降低至34/1 000甚至更低[4]。但现实数据不容乐观。Khalili等[5]统计显示，近47.2%VTE中、高风险者未接受血栓预防，19.3%低风险者采用了不正确的血栓预防措施。因此，正确识别DVT高风险人群、早期诊断DVT并积极采取正确的预防措施，至关重要。

一、下肢DVT的临床表现和诊断 （一）临床表现

下肢DVT形成起病急，典型表现为单侧肢体突发的肿胀、疼痛伴/不伴浅静脉扩张，左下肢多于右下肢。DVT按照病程可分为急性期（<2周）、亚急性期（2周~1个月）、慢性期（>1~3个月）和后遗症期（>3个月）；按发病部位可分为中央型、周围型和混合型。中央型主要指髂-股静脉的血栓形成，病侧髂窝、股三角区多有疼痛和压痛。周围型包括股静脉和小腿DVT形成，局限在股静脉的血栓形成主要表现为大腿肿痛，局限在小腿的DVT形成疼痛部位多位于小腿，患足不能着地踏平。混合型即全下肢DVT形成，股三角区、腘窝和小腿肌层可有压痛，严重时可出现股白肿、股青肿甚至静脉性坏疽等。下肢DVT患者查体可见单个肢体的肿胀、局部有压痛、Homan征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌挤压试验）阳性、局部浅表静脉曲张等[6]。

（二）诊断

临床上常采用临床特征评分（表1）[7]、血D-二聚体测定和加压静脉超

声成像检查相结合，来排除下肢DVT[8]。D -二聚体是纤维蛋白降解产物，对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要意义。D-二聚体对DVT诊断的敏感性为95.3%，特异性为44.7%，阴性排除率（negative predictive value，NPV）为97.7%[9]。加压静脉超声成像是下肢DVT最常用的影像学诊断方法，对膝关节以上血栓诊断敏感性为98.7%、特异性为100%，膝下血栓敏感性为85.2%、特异性为98.2%[10]。

加压静脉超声成像阴性并且D-二聚体<0.5>99%。加压静脉超声成像检查阴性并且D-二聚体阳性（>0.5 mg/L）者，需要1周后复查加压静脉超声成像，该部分患者DVT阳性率为3%[8]。计算机断层静脉造影（computer tomography venography, CTV）和磁共振静脉造影（magnetic resonance venography, MRV）常用来明确下肢DVT范围。侵入性的静脉造影是诊断DVT的金标准[8]。

二、下肢DVT的发生机制和风险评估 （一）发生机制

下肢DVT是多种生理机制共同作用的复杂过程。1856年，Rudolf Virchow首次提出VTE发生的三大因素，即血管内皮损伤、血流瘀滞和血

液高凝状态[11]。上述3个因素相互作用、相互影响，导致静脉血栓事件的发生。

血流瘀滞是血栓发生的基础；静脉内皮细胞损伤后，静脉壁电荷发生改变，血小板聚集和多种生物活性物质释放，启动内源性凝血系统等凝血酶原系统；同时，部分生物活性物质可抑制抗凝血酶与血栓调节蛋白-蛋白C系统，致使机体凝血酶和纤溶酶系统失衡，引发血栓前状态，进而导致血栓的形成[6]。典型的血栓结构，头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。血栓形成后，可向主干静脉的两端蔓延，且在纤溶酶原作用下溶解消散，形成小的栓子，随着血流回心进入肺动脉引起PE。静脉血栓形成后，远端静脉血回流受阻，静脉压力升高，细小静脉和毛细血管淤血，毛细血管渗透压增高，血管内液体外渗至组织间隙导致肢体肿胀。同时，在血栓形成过程中，炎性物质的释放会引起静脉和周围组织的炎症反应，产生疼痛等不适感症状[6]。

（二）危险因素和风险评估 1．危险因素：

研究发现，任何引起血流瘀滞、内皮损伤和血液高凝的因素，均可引起凝血系统和纤溶系统的失衡，进而引发血栓事件。临床上常见的危险因素有老龄、性别（女）、妊娠、创伤、手术、既往VTE病史、高BMI、长时间制动、恶性肿瘤、炎症性肠病、急性心肺功能不全等[12]。ACCP指南指出，住院患者至少存在1个VTE危险因素，约40%患者有>3个危险因素

[13]。目前指南强调，须对患者的危险因素进行个体风险评估、风险分层后进行个体化预防。ACCP指南推荐Caprini风险评估表用于对外科患者的风险分层，Padua评分用于内科住院患者的风险评估[14]。 2．风险评估表：

Caprini风险评估量表共纳入41个危险因素，按其引发血栓事件的可能性评为1~5分（表2），之后累计总分[4]。DVT低、中、高和极高危的评分分别为0~1分、2分、3~4分和≥5分，其中低危者VTE发生率为2%，中危者发生率为10%~20%，高危者VTE发生率为20%~40%，极高危者VTE发生率为40%~80%。对低危者，建议基础预防；中危者，建议物理预防或药物预防；高危和极高危者，建议基础预防、物理预防联合药物预防。但药物预防需根据患者的出血风险评估进行个体化选择。

Padua评分表是意大利帕多瓦大学血栓防治中心专家Barbar等[15]开发的，主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，包含11个危险因素，每个危险因素的评分为1~3分，如活跃癌症（3分），VTE病史（3分），长期制动（3分），血栓形成倾向的病情（3分），1个月内的创伤或手术史（2分），高龄（≥70岁）（1分），心/肺功能衰竭（1分），急性心肌梗死/卒中（1分），急性感染/风湿性疾病（1分），肥胖（BMI≥30 kg/m2）（1分），正在进行激素治疗（1分），根据累计的总分，将患者分为低危（<4分）和高危（≥4分）[15]。对低危患者，采用基础预防联合/不联合物理预防；高危患者，建议采用物理预防联合药物预防。