模板支撑系统验收单

模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋

施工部位：首层1-25轴交A-J轴楼板

支撑材料：钢管、木方料 安6-3-1

检 点 记 录 结 果 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 序号 1 验收项目 施工方案 2 支撑材质 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资 料完整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 模板支撑验收交接记录 3 立柱稳定 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 验收意见： 支撑排架高度 m 验收日期 年 月 日 合格牌编号 NO: 项目经理 监 理 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收人员签名： 搭设班组及负责人 建设方代表 施工负责人 模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋

施工部位：首层26-67轴交A-J轴楼板

支撑材料：钢管、木方料 安6-3-1

检 点 记 录 结 果 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 序号 1 验收项目 施工方案 2 支撑材质 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资 料完整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 模板支撑验收交接记录 3 立柱稳定 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 验收意见： 支撑排架高度 m 验收日期 年 月 日 合格牌编号 NO: 项目经理

监 理 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收人员签名： 搭设班组及负责人 建设方代表 施工负责人 模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋

施工部位：二层1-25轴交A-J轴楼板

支撑材料：松木、木方料 安6-3-1

检 点 记 录 结 果 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 序号 1 验收项目 施工方案 2 支撑材质 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资 料完整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 模板支撑验收交接记录 3 立柱稳定 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 验收意见： 支撑排架高度 m 验收日期 年 月 日 合格牌编号 NO: 项目经理

监 理 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收人员签名： 搭设班组及负责人 建设方代表 施工负责人 模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋

施工部位：二层26-67轴交A-J轴楼板

支撑材料：松木、木方料 安6-3-1

检 点 记 录 结 果 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 序号 1 验收项目 施工方案 2 支撑材质 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资 料完整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 模板支撑验收交接记录 3 立柱稳定 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 验收意见： 支撑排架高度 m 验收日期 年 月 日 合格牌编号 NO: 项目经理 监 理 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收人员签名： 搭设班组及负责人 建设方代表 施工负责人 模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋

施工部位：三层1-25轴交A-J轴楼板

支撑材料：松木、木方料 安6-3-1

检 点 记 录 结 果 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 序号 1 验收项目 施工方案 2 支撑材质 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资 料完整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 模板支撑验收交接记录 3 立柱稳定 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 验收意见： 支撑排架高度 m 验收日期 年 月 日 合格牌编号 NO: 项目经理

监 理 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收人员签名： 搭设班组及负责人 建设方代表 施工负责人