普外科诊疗常规 (5)

【概念】

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，不仅可引起肠管本身解剖与功能上的改变，且可导致全身性生理上的紊乱。肠梗阻按其发生的基本原因可分为三类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按肠壁有无血运障碍可分为单纯性和绞窄性肠梗阻；此外还可分为高位和低位肠梗阻；完全性和不完全性肠梗阻；急性和慢性肠梗阻等。

【病史采集】 1?腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。 2?呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。 3?腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。 4?停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系膜血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。 【体格检查】 1?全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。 2?腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音；绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 3?肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。 【辅助检查】 1?实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl?检验，呕吐物和粪便隐血试验。

2? X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可做钡剂灌肠。 【诊断】

根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是低位还是高位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻；是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。 【鉴别诊断】

急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【治疗原则】

解除梗阻，矫正全身生理紊乱。 1?非手术治疗： （1）适应证：

1）单纯性机械性不完全性肠梗阻。

2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等。 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。 （2）治疗方法： 1）胃肠减压。

2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3）防治感染和中毒。

4）其他：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法、各种复位法（腹

部按摩、颠簸疗法等）。在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～ 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。 2?手术治疗： （1）适应证：

1）各种类型的绞窄性肠梗阻。

2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻。 3）非手术治疗无效的肠梗阻。 （2）手术方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。 2）肠切除肠吻合术。 3）短路手术。

4）肠造瘘术或肠外置术。 5）小肠折叠术。 【疗效标准】 1?治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。 2?好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。 3?未愈：梗阻的症状、体征未改善，梗阻原因未解除，或手术后发生未能治愈的严重并发症。

【出院标准】

达治愈或好转标准者。 【临床路径】 1?第1工作日：

（1）测量体温、脉搏、血压（实习护士），完成护理病历；入院告知（管床护士）。 （2）采集病史，体检，书写大病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。

（3）非急诊手术者安排化验检查：三大常规，血生化，血型，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图，立位腹平片，必要是可行CT检查。

（4）非手术治疗者禁食或胃肠减压，灌肠，抗感染，矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡等治疗（住院医师）。

（5）需急诊手术者，完成血常规、立位腹平片、心电图检查及胸片检查（实习医师），急诊手术治疗（高年资住院医师），术后行抗感染、 补液支持等治疗（住院医师），进入手术日临床路径。 2?第2工作日：

（1）采集标本，完成化验检查（护士）。

（2）禁食或胃肠减压，灌肠，抗感染，矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡等治疗（住院医师）。内科治疗有效者出手术日临床路径。 3?第3工作日（术前日）：

（1）术前评估，对内科治疗有效者，出此临床路径。

（2）告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴（护士）。

（3）需术前预防性抗感染者，抗生素治疗（住院医师）。

（4）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。

（5）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（住院麻醉医师）。 4?第4工作日（手术日）：

（1）完成术前注射，必要性予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。

（2）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身（护士）。

5?第5工作日（术后第1天）：

（1）抗感染、护肝、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（2）注意观察并记录伤口、引流及胃肠功能恢复情况（护士及住院医师）。 （3）安排术后常规化验（血常规、肝肾功能、血电解质）。 6?第6工作日（术后第2天）：

（1）肠功能恢复可拔除胃管，进低脂流质，肠功能恢复差者或肛门未排气者予禁食，告知或协助病人下床活动（护士）。完成术后常规化验（血常规、肝肾功能、血电解质）。 （2）抗感染、补液支持治疗（住院医师）。

（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录伤口、引流、胃肠功能恢复情况（护士及住院医师）。 7?第7工作日（术后第3天）： （1）适当补液支持（住院医师）。

（2）体查或化验提示切口愈合不良或感染、或其他并发症者，出此临床路径（高年资住院医师）。 8?第8～11工作日（术后第4～7天）：

（1）根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。 （2）对有术后并发症者适当延长住院时间（住院医师）。

（3）切口隔日或每日换药1次，术后第6或第7天切口拆线，予出院（住院医师）。 （4）告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项（护士）。 二、急性阑尾炎 【概念】

急性阑尾炎是阑尾的急性感染性炎症，是最为多见的外科急腹症。淋巴滤泡增生、粪石、异物食物残渣等阻塞阑尾管腔是其常见的病因，此外，细菌入侵也是其病因之一。根据临床过程和病理解剖学变化，急性阑尾炎可分为四种病理类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 【病史采集】 1?腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2?消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。 3?全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4?可有类似腹痛史。 5?女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1?全身情况。 2?局部检查：

（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。

（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块

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