普外科诊疗常规 (3)

内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2?甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3?慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质地似铁样坚硬。常与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检或术中冰冻切片病理检查有助于鉴别。 【治疗原则】 1?手术治疗：

（1）乳头状腺癌：

1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺功能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。 2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。

（2）滤泡状腺癌：甲状腺切除范围的原则同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移，故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。

（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。

（4）髓样癌：积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 2?晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 3?转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【疗效标准】 1?治愈：获根治性切除，无并发症或并发症已治愈。 2?好转：姑息性切除，部分原发肿瘤遗留或存在转移灶。非手术治疗后肿瘤缩小。 3?未愈：肿瘤未切除或未达到姑息切除目的，或非手术治疗，肿瘤未缩小。 【出院标准】

达治愈或好转标准。 【临床路径】 1?第1工作日：

（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。 （2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。

（3）非急诊手术者安排化验检查（住院医师）：三大常规，血生化，血型，肿瘤标记物，乙肝五项，抗HIV，抗HCV，心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。

（4）伴气管压迫，呼吸困难需急诊手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。 2?第2工作日：

（1）采集标本，完成化验检查（护士）。

（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时可给予对症治疗（住院医师）。 3?第3工作日：

（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。

（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。 （3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。

（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。 4?第4工作日：

（1）完成术前注射，必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。

（2）术中快速冰冻病理检查证实后在全麻醉下行甲状腺癌根治术（责任主治以上级别医师）。

（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。 5?第5工作日（术后第1天）：

（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进半流质饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。

（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。 6?第6工作日（术后第2天）：

（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活动（护士）。 （2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。 （3）术后第2天开始可考虑口服甲状腺素片替代治疗。

（4）切口换药（住院医师），注意观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口，视情况可拔除引流管（护士及住院医师）。 7?第7工作日（术后第3天）：

（1）半流质饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。 （2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。

（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。 8?第8～11工作日（术后第4～7天）：

（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。

（2）切口换药（住院医师）， 对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。 （3）术后第6或第7天切口拆线，予出院（责任主治医师）。

（4）告知出院后是否药物或放射治疗、随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。 （王先明何劲松）

六、甲状旁腺功能亢进症 【概念】

甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），是由于甲状旁腺素分泌过多引起的钙代谢失常性疾病，分为原发性、家族性和发生于肾功能不全、维生素D缺乏的继发性。原发性80%～90%为单发甲状旁腺腺瘤。临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、骨损害及肾结石等。 【病史采集】 1?常见于25～65岁，病程长。 2?尿路结石（肾型，约占70%）。 3?广泛的骨骼脱钙病变及骨膜下骨吸收（骨型，约占10%），第2或第3指中节的桡侧最明显。骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。 4?尿路结石和骨骼改变（混合型，约占20%）。 【体格检查】

肾型可能有肾区叩击痛，骨型病变部位可有疼痛、结节状增生凸凹不平或弯曲。 【辅助检查】 1?实验室检查：

（1）三大常规：血常规、血型、尿常规、大便常规与潜血。 （2）凝血四项检查。

（3）肝、肾功能与电解质、血糖检查。 （4）传染病学检查：乙肝标志物、HIV?Ab、HCV?Ab等。 （5）血磷、尿钙、血碱性磷酸酶。 （6）甲状旁腺素检测。

2?器械检查：心电图，胸部和骨骼病变部位的X线平片。 3?定位检查：甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描。 【诊断】 1?常见于25～65岁，起病缓慢，病程长；患有尿路结石，和（或）广泛的骨骼脱钙病变，骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。 2?血钙＞3?0mmol/L，血磷＜0?65～0?97mmol/L，限钙饮食后尿钙排出量＞5mmol/24h。 3?血碱性磷酸酶增高。 4?甲状旁腺素增高。 5?甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描，可见甲状旁腺肿瘤征象。 6?诊断不明确时，可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。 【鉴别诊断】 1?其他疾病引起的泌尿系结石病。 2?其他疾病引起的骨骼病变。 【治疗原则】 1?定位定性诊断均明确者，施行病灶与患病甲状旁腺的切除。 2?定性明确定位不明确者，施行全甲状旁腺探查手术，发现病灶后，切除病灶与患病甲状旁腺。

【疗效标准】 1?治愈：临床症状逐渐消失，血钙、血磷、甲状旁腺素逐渐恢复正常值范围。 2?好转：临床症状逐渐消失，血钙、血磷、甲状旁腺素逐渐恢复正常值范围或明显改善，但已经发生的骨骼畸形、肾功能损害疗效不佳。 3?未愈：临床症状没有消失，血钙高、血磷低、甲状旁腺素增高等指标无明显改善。 【出院标准】

达治愈或好转标准。 【临床路径】 1?第1工作日：

（1）护理评估，入院告知，完成护理病历（护士）。 （2）采集病史，体检，完成病历书写（住院医师）。

（3）安排检查（住院医师）：三大常规，血型，肝肾功能，电解质，凝血四项，乙肝五项，HIV?Ab，HCV?Ab，血磷，尿钙，血碱性磷酸酶，甲状旁腺素，胸片，心电图，甲状腺旁超声、CT或甲状旁腺99m锝扫描检查。

（4）耳鼻喉科会诊，检查声带（住院医师）。 2?第2工作日：由于各医院条件不同，相关检查结果的等待时间也不同，可适当延长住院日（具体由各医院自定）。 3?第3工作日（术前日）：

（1）病情评估，术前讨论，决定手术方法（责任主治医师或主任医师）。若发现有手术禁忌、器官功能障碍等，则退出此路径。 （2）术前指导，术前准备（护士）。

（3）麻醉访视，麻醉评估，签署麻醉同意书（责任麻醉师）。 （4）术前告知并签署手术同意书（总住院以上医师，手术者）。 （5）术前准备：术前医嘱、备血、器械准备等（住院医师）。 4?第4工作日（手术日）：

（1）完成术前用药（护士）。送入手术室（特殊情况由住院医师陪同）。 （2）实施麻醉（麻醉师），手术（总住院以上医师）。 （3）术后禁食水，患者清醒前取平卧位（住院医师）。 （4）吸氧、生命体征监护（护士）。

（5）床边接手术区引流管，持续导尿（护士）。

（6）安排明日血常规、血钙、血磷、尿钙、血碱性磷酸酶、甲状旁腺素检查（住院医师）。 （7）抗感染、止血药物应用，补液等治疗（住院医师）。 5?第5工作日（术后第1天）：

（1）测量体温、脉搏、血压，开始进流质、半流质（护士）。 （2）可停止吸氧和留置尿管（护士）。

（3）继续抗感染、补液等治疗（住院医师）。

（4）记录术区引流液颜色及量，可拔除引流管，观察切口有无渗血等（护士和住院医师。视引流量而定，一般术后48小时内须拔除）。

（5）抽血检查血常规、血钙、血磷、尿钙、血碱性磷酸酶，甲状旁腺素（护士）。 6?第6工作日（术后第2天）：

测量体温、脉搏、血压，可进普食（护士）。 7?第7工作日（术后第3天）：

（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。

（2）伤口换药，观察、记录伤口愈合情况（住院医师）。 （3）开医嘱，明日出院（住院医师）。 8?第8工作日（术后第4天）：

（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。

（2）出院指导和出院评估，告知患者拆线时间（若为皮内缝合，则告知患者无需拆线），以及患者门诊随访安排（护士和住院医师）。 （韦伟）

第二节乳腺疾病

一、急性乳腺炎和乳房脓肿 【概念】

急性乳腺炎是由于细菌入侵引起的急性乳腺炎症，多见于初产妇产后哺乳初期，起病较急，临床表现为乳腺发炎部位皮肤发红、肿块、皮肤温度升高、乳房胀痛，伴有畏寒、发热等中毒症状，如处理不当可发展为乳房脓肿。 【病史采集】 1?产后喂养方式及哺乳习惯，有无乳头破损或乳汁排出不畅。 2?乳房肿块出现时间，疼痛性质，有无波动感，局部曾做过何种处理。 3?是否伴有畏寒、发热、头痛、全身乏力。 【体格检查】 1?早期乳房肿块较硬，边界不清，压痛，局部皮肤发红发热。 2?脓肿形成后肿块中央变软，有波动感，后期可有皮肤溃破。 3?患侧腋下淋巴结肿大。 【辅助检查】 1?血常规、尿常规。 2?乳房B超。 3?肿块穿刺抽液。 4?全身症状重者做脓液或血液细菌培养+药敏试验。 【诊断】 1?哺乳期乳头有破损、乳汁排出不畅。 2?乳房肿块。 3?后期肿块有波动感或溃破。 4?起病急，局部有红、肿、热、痛。 5?腋下淋巴结肿大。 6?伴有畏寒、发热。 7?白细胞及中性粒细胞升高。

8? B超探测肿块有液性暗区。 9?穿刺抽出脓液或脓性乳汁。 【鉴别诊断】 1?炎性乳腺癌。 2?乳汁淤积囊肿。 3?浆细胞性乳腺炎。 4?乳房结核病。 【治疗原则】 1?乳房脓肿形成之前：

（1）炎症初期可继续哺乳。

（2）用吸奶器或用手按摩协助排空乳汁。 （3）冷敷：适用于起病24小时内。

（4）热敷或理疗：适用于起病24小时后。 （5）使用对革兰氏阳性球菌敏感的抗生素。 2?乳房脓肿形成之后： （1）患侧乳房停止哺乳。

（2）如患者不想继续哺乳可用回奶药。

（3）局麻下行切开排脓引流术，引流要通畅。 （4）继续使用抗生素。 【疗效标准】 1?治愈：症状及局部炎症体征消失,或脓肿引流后伤口愈合，未遗留炎性肿块。 2?好转：症状、体征好转，脓肿已切开引流，炎症控制。 3?未愈：症状、体征无明显好转，或脓肿形成而未获有效引流者。 【出院标准】

达治愈或好转标准。 【临床路径】 1?门诊治疗路径：适用于病情较轻或要求门诊治疗者。 2?就诊当日： （1）询问病史。 （2）体格检查。

（3）建立门诊病历（首诊医师）。

（4）测量体温、脉搏、血压（分诊护士）。 （5）检验血常规。

（6）化验单贴在门诊病历上。 （7）向病人介绍病情。

（8）告知实施冷、热敷和排空乳汁的方法。 （9）开出治疗处方。 3?乳房脓肿形成者： （1）术前告知。

（2）局麻下行切开排脓引流术。 （3）交待病人回家后注意事项。 （4）次日复诊换药。 4?住院治疗路径： （1）第1工作日：

1）测体温、脉搏、血压、体重。 2）入院告知。

3）护理记录（责任护士）。

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