普外科诊疗常规

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〖3〗深圳市疾病诊疗指南（上册）

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第十一章普通外科疾病 第一节甲状腺疾病 一、甲状舌管囊肿 【概念】

甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，囊肿内常有上皮分泌物聚积。囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，也可破溃形成甲状舌管瘘。

甲状舌管囊肿是颈部最常见的先天性畸形之一。本病也可发生癌变。 【病史采集】 1?男性居多，好发于儿童和青少年，50%发生于20岁之前。 2?多为颈前正中肿物，呈圆形，生长缓慢。可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感。 3?并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。严重者伴发热、疲乏等全身症状。 【体格检查】 1?囊性肿块多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2?囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带，自囊肿连向舌骨。 3?形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【辅助检查】 1?术前常规检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。 2?形成瘘管者，可行瘘管碘油造影，以明确瘘管的方向与深度。 3?可行B超、甲状腺放射性核素扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 4?穿刺可抽出透明、微混浊的黄色液体。 【诊断】

根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【鉴别诊断】 1?颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：位置表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。 2?异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质软，界清。75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织，错误切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。甲状腺放射性核素扫描等检查是最有效的鉴别方法。 3?椎体叶甲状腺瘤：随吞咽活动但不随伸舌运动而上下移动。甲状腺放射性核素扫描可鉴别。 4?其他颈部肿物：皮样囊肿、皮脂腺囊肿、腮裂囊肿与瘘管、脂肪瘤、囊状水瘤、畸胎瘤、甲状旁腺囊肿，多可根据肿物所在部位和性状作出鉴别。 【治疗原则】 1?确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织，以免术后复发。 2?对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【疗效标准】

1?治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2?好转：囊肿未切除或未全部切除，但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3?未愈：囊肿未切除、症状无改善。

〖〗?〖〗●●●●〖〗普通外科疾病〖〗? 〖3〗第十一章

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【出院标准】

达治愈或好转标准。 【临床路径】 1?第1工作日：

（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。 （2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。 （3）安排化验检查（住院医师）：血、尿常规，血生化，血型，心电图，胸片。 2?第2工作日：

（1）采集标本，完成化验检查（护士）。

（2）对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除（住院医师）。 3?第3工作日：

（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。

（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。 （3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。

（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。 4?第4工作日：

（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。

（2）手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织。 （3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。 5?第5工作日（术后第1天）：

（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进普通饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。

（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）注意观察并记录伤口、引流。观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。 6?第6工作日（术后第2天）：

（1）普通饮食，告知病人下床活动（护士）。

（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录伤口、引流情况，观察有无声嘶、吞咽困难，视情况决定是否拔除引流片（护士及住院医师）。 7?第7工作日（术后第3天）：

（1）普通饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。 （2）观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。

（3）发现声嘶、吞咽困难或其他并发症者，退出此临床路径（责任主治医师）。 8?第8～10工作日（术后第4～6天）：

（1）切口换药（住院医师），对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。 （2）术后第5或第6天切口拆线，予出院（责任主治医师）。

（3）告知出院后是否药物治疗、随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。 （李戎王先明）

二、结节性甲状腺肿 【概念】

结节性甲状腺肿是非毒性甲状腺肿（地方性和散发性甲状腺肿）的一个阶段性病理改变。地方性和散发性甲状腺肿发病早期表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发展，甲状腺内区域性过度增生或过度复原、胶质充盈肿大的滤泡形成结节性甲状腺肿。有的结节变性、出血、坏死囊性变；有的增生性结节可继发甲亢；有的结节可能恶变。女性发病率超过男性。 【病史采集】 1?颈前下部增粗或肿块，多不对称，随吞咽上下移动，生长缓慢，绝大多数患者无症状。有时可因囊内出血而使肿块在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 2?较大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可伴有压迫症状，表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。 3?少数病人患结节性甲状腺肿多年后可继发甲亢。 4?曾生活在缺碘或高碘地区，或有结节性甲状腺肿的家族史。 5?常规体检行甲状腺彩超检查发现甲状腺结节。 【体格检查】 1?全身检查。特别注意有无突眼、皮肤潮湿、心率加快、神情紧张、手颤抖。 2?局部检查：

（1）甲状腺触诊发现甲状腺内单发肿块或多发结节，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

（2）颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

（3）有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。 【辅助检查】 1?血清T3、T4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2?彩色多普勒超声检查：了解肿块大小、数目、部位、边界、回声情况、血流信号，结节内钙化情况、鉴别腺瘤属实质性或囊性。

3? ECT：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节鉴别良恶性。 4?若伴甲亢症状，应做基础代谢率测定。 5?声带检查：了解声带运动情况。 6?气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 7?必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。 8?细针穿刺细胞学检查：不作为常规检查，如果彩超显示实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、≥3cm的结节应行细针穿刺细胞学检查。 9?常规普外科术前检查。 【诊断】 1?无症状的甲状腺肿大伴单发或多发结节。 2?触诊质软光滑。 3?颈部淋巴结有无肿大。辅助检查基本排除甲状腺炎、甲状腺癌、甲状舌管囊肿等可作出初步诊断。 4?术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。

【鉴别诊断】 1?甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。 2?甲状腺腺瘤：与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。 3?慢性淋巴细胞性甲状腺炎：TPOAb、TgAb皆为阳性。细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。 4?颈前下部局限性脂肪增厚、颈淋巴结肿大 、黏液水肿也应鉴别。 【治疗原则】 1?对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察。 2?给予甲状腺片制剂。口服左旋甲状腺素50μg～200μg，6～12个月，TSH<0?1为完全抑制。一般3～6个月结节可缩小。 3?手术疗法：

（1）手术适应证：

1）对邻近器官有压迫症状者。 2）胸骨后甲状腺肿。

3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者。 4）并发甲状腺功能亢进者。 5）疑有恶变者。

6）经内科TSH抑制治疗6～12个月，结节无缩小，甚至进一步增大者。

（2）术式选择：一般行患侧甲状腺次全切或双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围。所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式。对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。但快速冰冻病理检查仍有5%左右的假阴性率，部分病人可能石蜡切片病理报告为恶性，需行二次手术。 【疗效标准】 1?治愈：甲状腺大部切除后临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 2?好转：腺体大部或部分切除后，症状改善。 3?未愈：症状未改善，或有未治愈的严重并发症。 【出院标准】

达治愈或好转标准。 【临床路径】 1?第1工作日：

（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。 （2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。 （3）安排辅助检查（住院医师）：三大常规，凝血四项，血生化，血型，乙肝五项，抗HIV，抗HCV，甲状腺彩超，甲状腺ECT,心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。 （4）伴气管压迫，呼吸困难需急诊手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。 2?第2工作日：

（1）采集标本，完成化验检查（护士）。

（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时抗感染支持治疗（住院医师）。 （3）完成各项辅助检查。 3?第3工作日：

（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊作相应的处理，排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。 （2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。

（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。

（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。 4?第4工作日（手术当日）：

（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。

（2）在全麻或颈丛阻滞麻醉下行患侧甲状腺次全切或双侧甲状腺次全切除术（住院总医师或责任主治医师）或腔镜下甲状腺次全切除术（责任主治医师）。

（3）根据术中快速冰冻病理检查结果决定术式，如术中病理结果为良性，术后石蜡切片结果为恶性，应向病人及家属说明情况，限期行二次手术。

（4）术后予禁食水，预防应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（5）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。 5?第5工作日（术后第1天）：

（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进行半流质饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。

（2）预防性应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况，床边备气管切开包（护士及住院医师）。 6?第6工作日（术后第2天）：

（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活动（护士）。

（2）预防性应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。

（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口，观察引流情况，决定是否拔除引流管（护士及住院医师）。 7?第7工作日（术后第3天）：

（1）半流质饮食，支持治疗（住院医师）。

（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。

（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。 8?第8～10工作日（术后第4～6天）

（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。

（2）切口换药（住院医师），对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。 （3）术后第5或第6天切口拆线，予出院（责任主治医师）。

（4）告知出院后口服左旋甲状腺素50μg,每日1次。服药后3周复查甲功5项，以指导用药剂量。告知随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。 （刘瑾琨王先明）

三、甲状腺功能亢进症 【概念】

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是一种临床综合征，是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，血循环中甲状腺素水平过高，表现为以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 【病史采集】 1?甲状腺弥漫性肿大，但多不引起压迫症状。 2?交感神经功能过度兴奋，患者多言、性情急躁、易激动、失眠、怕热多汗。 3?心悸、气促、脉快有力。 4?食欲亢进反而渐消瘦，部分患者还可发生顽固性腹泻。 5?女性可能停经，男性可发生阳痿等内分泌紊乱症状。 【体格检查】 1?甲状腺弥漫性肿大，触诊可及震颤，听诊可闻及血管杂音。 2?脉搏每分钟常达100次以上，脉压增大，严重者可出现心律失常。

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