咸政卫发〔2013〕169号- 咸阳卫生信息网 (2)

附件5 县/区居民心脑血管病病例报告卡

基本信息 门诊号 □□□□□□ 姓名：____________ 性别：男□ 女□ 民族：____________ 住院号 □□□□□□ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：□□□□年□□月□□日 职业： _______________ 工作单位：______________ 联系电话：_______________ 户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡） 现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____ 疾病信息 ICD编码：□□□□ 疾病诊断： 脑卒中：蛛网膜下腔出血□ 脑出血□ 脑梗死□ 未分类脑卒中□ 冠心病：急性心肌梗死□ 诊断依据（可多选） 临床症状□ 心电图□ 血管造影□ CT□ 磁共振□ 体格检查□ 超声检查□ 实验室检查□ 确诊时间：□□□□年□□月□□日 是否首次发病：是□ 否□ 确诊单位：□ 1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详 转归：□ 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他 死亡时间：□□□□年□□月□□日 （仅当转归为4时填写） 报卡单位：______________ 报告日期：□□□□年□□月□□日 6

报卡医师：______________ 附件6 县/区居民心脑血管病病例登记册

工作单位 诊断发病分型 日期 确诊日期 确诊是否首随访单位 次发病 时间 随访结果 死亡日期 死亡原因 编号 姓名 性别 年龄 职业 具体居住地址 说明：1.本表供各级医疗机构防保人员登记脑卒中、心脑血管病病例，请详细登记姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人。 2.诊断分型：1）蛛网膜下腔出血；2）脑出血；3）脑血栓形成；4）脑栓塞；5）腔隙性梗死；6）分水岭脑梗死；7）未分类脑卒中；8）急性心肌梗死 3.确诊单位：1）省级医院；2）市级医院；3）县级医院；4）乡镇级医院；5）其他；9）不详

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附件7 县/区居民心脑血管病病例月报表 填报单位 月份

脑卒中 心脑血管病名称 蛛网膜下脑出血 腔出血 发病 新 发 累 计 报告日期： 年 月 日 主管院长： 填 报 人：

死亡 发死发死脑梗死 脑卒中 发死肌梗死 发死发死未分类冠心病 急性心合计 病 亡 病 亡 病 亡 病 亡 病 亡 8

附件8 县/区居民心脑血管病病例随访表

县/区 __ _ 乡镇/街道 编 号： 报告卡来源： 登记号： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 患者姓名 性别 男 、女 民族 实足年龄 出生日期 年 月 日 婚姻状况 未婚、已婚、离异、同居、丧偶、不详 家庭电话 职业（工种） 工作单位 户口地址 (县/区) (乡/街道) 村 组 居住地址 (县/区) (乡/街道) 村 组 家属姓名 联系电话 首次诊断日期 年 月 日 病人治疗情况： 治疗（手术、药物） 未治疗或放弃治疗： 是 、否 病人转归：治愈、好转、加重、死亡 报告单位 死亡日期 年 月 日 存活时间： 月 根本死因： 随访单位： 随访人： 随访日期： 年 月 日 9

院（县级以上）内正常死亡由诊治医生填写死亡证 反馈 院外正常死亡由村（社区）医生收集死亡信息 县（区）疾控中心审核编码 反馈 中国疾控中心审核 网络 报告 反馈 乡（街道）医生审核填写死亡证 非正常死亡根据公安部门出具证明填写死亡证 反馈 省级疾控机构审核 反馈 附件9：死因信息报告流程图 省级疾控中心 市级疾控中心 发病重卡 病例数据库 死亡补发病 剔重 县区级疾控机构 死亡数据 乡镇卫生院 社区卫生服务中心 二级以上医疗机构 漏报、补报 登记、随访 报告医院就诊的新发病例或交换数据库 附件11：脑卒中和急性心梗病例登记报告工作流程图 10

分析报告 国家癌症中心 统计处理 各省（区、市） 指定机构 录入计算机 建立数据库 死亡补发病 发病重卡 建卡、编码 死亡遗漏 辖 区 剔重 疾控中心 乡镇卫生院 社区卫生服务中死亡数据 各医疗机构 村卫生室 乡镇医生 报告在乡镇卫生院就诊的和管辖范围内的恶性肿瘤新发病例 社区卫生服务站 诊治医生 报告管辖范围内的恶性肿瘤新发病例 各社区居委会、村委会肿瘤新发病例 报告本医院就诊的恶性肿瘤新发病 附件10：肿瘤登记工作流程图

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