循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用

循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用

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咽呼吸与危重监护杂志 2 0 0 2年 5川第 1卷第 1期

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讲座

循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用董碧蓉四川大学华西医院老年科 (川成都四 604 ) 10 1因素来降低疾病发生概率；计疾病发展的临床过程及其最估

循证医学 (v ec—ae dc eE M )遵循证据的 ei nebsdmein, B是 d i医学，调临床医生对患者的诊治应该有充分的科学依据，强 任何决策都应建立在科学证据的基础上，求临床医生在具要有丰富的临床经验和熟练的操作技能基础上，断根据患者小

后结局等，都离不开去寻求和遵循研究证据，合专业知识结和患者的意愿作出最佳的决策。 三、证决策的步骤循

的具体问题去检索和掌握当前最佳的研究证据，通过严谨的判断，结合患者的实际情况和考虑患者本人及家属的愿并望，最适宜的诊断方法、精确的预后估计，有效、全将最最安和经济的治疗措施用于患者，达到最佳的治疗效果以 E M将医生一学证据 .者统一地结合起来，助于解决当 B科患有今卫生资源短缺与不断增长的卫生服务需求的矛盾，小不缩同地区、同医生之『对同一临床问题所采用的诊治手段的不日】差距=

1 .提出临床需要回答的问题：些问题包括病因、断这诊试验的选择、疗、后、防、活质量、预的危险性和副治预预生干作用等方面。提出问题不是一个复杂的过程，是它非常重但要，时并不容易：因为提出的问题范围不能太广，“种有如哪药物治疗哮喘最好？“癌的最佳诊断手段是什么？等，”肺”这些问题通过一般的教科书、家综述性文献可以回答，且专而非常笼统，不能解决患者的具体问题当然提出的问题范 并围也不能太窄，则会因获取资料少，仅来自亚组分析结否或

严格地讲， B并非是近 1 EM 0年来才兴起的，临床医生从医学院校毕业后都具备人体解剖学、生物学、生

理学、病理学、免疫学和临床医学等基本理论和知识，长期的临床实在

果，假阳性和假阴性机率较大所致。因此一个恰当的问题可以帮助临床医生检索到一个贴切的答案。一般理想的临床治疗性问题可以包括 4个要素：病或患病人群、预措施、疾干 对比因素 (安慰剂或其他治疗对照 )与患者相关联的结与及果事件是什么 (亡率、发症 )例如：管喂治疗可以减少死并 “中风后吞咽障碍患者吸人性肺炎的发生频度和死亡率吗？”

践中，也是从临床实际出发，根据患者的临床特征，合自己结掌握的理论知识和临床经验，出相应的诊治决策，在一作这定程度上也是“循证”而不完全都是“,经验医学” 然而. 随着自然科学、临床医学和临床研究方法学的发展，临床研究证据越来越多 .同时医疗卫生改革和当今社会给医学界带来了严峻的挑战 .人们迫切感觉到临床医学需要科学化，使 必须将最新、好的研究结果用于临床，导医疗实践： f最指夫】此，循证为基础的临床决策是临床医学发展的必然趋势一以 下面将如何进行循证临床决策作一简要叙述并举例一

“甲喋呤对激素依赖性哮喘患者可以替代口服激素，氨以减少激素并发症吗？”这样的问题町以使临床医生迅速检索到证据，到事半功倍的作用：起 2 .寻找可以回答上述问题的最佳证据 ( )先弄清楚所提出的问题属于哪类临床研究，这 1首在类研究中何种设计能提供最佳的研究证据？如“什么该患为者会发生急性肺梗塞？“么原因导致了这个老年患者的肺”什部感染反复发作？等，关于病因和危险因素的问题，归”是应于病因学研究 .计方法从前瞻性队列研究、顾性队列研设回

、

循证决策的前提

掌握循证医学的方法是进行临床决策的前提，在做决策前 .先应从小同来源获取信息，括患者的临床资料 (确首包止

的病史、细的体格检查、详真实的实验室资料 )患者的要求 .和意愿、济状况和文化程度，生的临床经验和专技术经医知识 (础、床和流行病学 )现有研究的最好证据，家

和基临，国当地的政策法规、会准则和医药费报销范围等 .后将所社然有这些信息进行整合，后制定出临床决策 由于患者的最！病情会不断发生变化，生应针对病情变化随日去发掘不同医、 f的研究证据来改变临床决策二、证决策的范畴循

究、例一病对照研究、断面调查到叙述性研究，提供的证横所据强度依次减弱；如“位 7男性患者血液检查发现神又一 0岁

经烯醇化酶明显升高，没有肺癌的其他任何证据，而如何解释？”证据可以从采用金标准和盲法设计，且研究对象包 并括厂各型病例的诊断试验得到；如“位患者诊断为 I期再一 I d￣胞肺癌， .1 t t已进行了手术和根治性化疗，否应该进行预是防性全脑放射治疗？这类治疗性问题，供证据强度的研究”提依次为多个随机对照试验 ( C ) Mea分析；项 RC R Ts的 t 单 T、半随机或前瞻性临床对照试验；史性对照试验或无对照的历前瞻性研究；察性研究 (析性队列研究和描述性的病例观分分析 )专家委员会报告、点或权威人士的临床经验，述；观如

循证决策涉及到临床实践的每一个环节从最初获取

患者的有关信息 ( H.当地收集和正确解释病史和体检中￣t恰 I的发现 )寻找患者的病因或危险素；何根据诊断试验的；如

精确性、确性、 可接受性、费用和安全性对疾病进行诊断、 鉴别诊断并解释其试验结果；如何权衡治疗手段的利与弊， 从设及费J决定是否值得采 J; H 1如何通过确定和改变危险日

评或综述性文章。R" CI是将合格的研究对象采用不同的随机分配方法，别分配到试验组和对照组，分使非研究因素在试验组与对照组中达到均衡，疗效差异归结于干预措施其

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中国呼吸与危重监护杂志 20 0 2年 5月第 1卷第 1期

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而系统评价 ( R)全面收集全世界所有相关研究， R T, S是如 C

适用性作出评价，并得出确切的结

论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可以作 S R和 Me一析，样的 t分 a这评价结论则更可靠。如果 C rn￣hae图书馆提供了有关的治疗 S其评价过程可以简化，为 C c rn图书馆的 S已 R,因 o ha e R经对 R T进行了严格的筛选。 C

将这些 R T的研究结果联合起来进行定量分析，出综合 C得结论 (效、效、进一步研究 )当前认为 R Ts R T 有无应。 C或 C s

的系统评价是提供疾病治疗的最佳证据。如果是关于“位慢性阻塞性肺疾病 ( 0 D)者，功一 C P患肺

能 I V级，将存活多久？哪些因素将会导致该患者再次发生呼吸衰竭？其回答的证据应该来自于有关 C D的生存率” OP研究及预后因素研究。首先检索最强的设计方案，果没有如

4整合临床专业知识与患者的期望： .用最佳证据指导临床决策并结合专业知识，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据是真实可靠，并具有临床意义时，就须考虑该证据是否适用于自己面对的具体患者，比较患者是否与

证据，依次降级寻找证据。再 ( )定检索资源。临床医生可以采用各种手段如上 2确网、图书馆检索、D R C - OM、更新的(年更新 )能提供研究每且证据来源的教科书等寻找证据。对中国医生来说，目前最简单和经济的方法是使用循证医学网上信息资源。其简捷途径可以首先检索三级或二级资料库，这些资料库已将许多临床证据汇总，于查找。如 S mSac ht:/u erh便 u erh( t/ sms c . p auh a eu和 T PD t a t￣s.d ) RI aa s b e( .r d tbs.o属三 tp aaa cm) i e

研究证据中纳入的患者特征相似 (考虑诊断标准、入和排纳除标准、临床特征等 )?研究中的干预措施在当地可行性如何？是否受到条件限制 (技术、费、经观念等 )如果不治疗？患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用？治疗后是否利大于弊？患者和家属的态度如何？等等，这些信息整合将后再制定出临床决策。 5评估实施情况，于改进： .便治疗后的再评估可以总结经验与教训，中获益，从不断提高学术和医疗质

量水平。四、证实践举例循

级资料源；二级资料源有 (

C c rn图书馆 oha e

.ohaebay cm)集中了全世界经过严格筛选出 cc rnl rr .o, i

来的 R T C s所进行的系统评价，前仅提供治疗性证据；目

患者，男性，2岁， 7患支气管哮喘 2 0余年。4年前在个体行医者处服用含糖皮质激素类药物， 2年前出现激素依赖状态，复哮喘急性加重入院。每次哮喘发作均需将口服皮反质激素改为静脉用药，并加大剂量后才能控制，病情缓减后逐渐减到维持量， 1年来基线维持剂量逐渐升高，然加上虽定量雾化器 ( MDI吸入激素替代， )最小口服激素维持量为每日泼尼松 1。患者已出现激素副作用，高血压、 uh 5mg如 C s—

B n oi ( a d lr e

. 2 O .cu/a d lr为临床提供诊治证 i .X a .k bn oi ) r e.c l eog al i .r mn n

据，免费获取全文； C o ra Cu (可 A P Junl l b

jun l apc￣ n .t o ra s/cj/ me u hm)从 10余种生物医学刊物中， c 0 按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，对其文献并的临床应用价值进行评论；E ie c.ae Mein vdneB sd dc e i( .c ) l e og/ u l e m/ b u w a l ni . r} ma/b e mme u h m) E f t e x n o s n . t; f ci e vHe l at he—

C e ar

Bu lt s l i en

(Ⅵ vv. o k a . k i s/ r/ n、 y r . c u/r tcd k

i n g面容、下肢肌肉萎缩、血糖升高、免疫功能降低、反复感染和骨质疏松等，生活质量很差。主管医生面临的问题是：有其他办法减少口服激素用量，从而减轻激素副作用吗？专家意见：静脉用氨甲喋呤可以减少激素用量。主管医生认为最好还是查寻一下研究证据才决定。

h b h m ) Evd n eB sd h lha e ( n h ro r— tr c t; ie c— ae e tc r wⅥⅣ. ac u ti e— a n.—

n t n 1 o jun l eh ) ai a. m/ ra/b c。临床实践指南 N t n l u e o c o s ai a G i . o d1

eCer g os ( i l i hu n a n e C MD等。 B .ud l egv )均可提供大量的 g ien .o/等 i

信息资源。如需检索原始资料可首选 Mel e mbs及 d i、E a n e ( )定检索策略。第 l步：所提出的临床问题进行 3确对细致分析，将其分解为几个独立的词汇； 2步：第参考要检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最接近的词汇进行转化； 3步：据需要，用 A d O第根采 n、 r或 N t对词汇进行最 o,佳组合后进行检索； 4步：据需要进行检索限定，出版第根如

临床问题：激素依赖性哮喘急性缓解期，”氨甲喋呤可以减少口服激素用量，改善肺功能吗？。检索资源：u erh” S mSac 数据库。关键词： meh t x t ad atma,索结果：“ tor ae n sh”检 e Mec n a 2篇、 ai a Gu en l r go s rkMa ul N t nl i l eCei h ue 2篇、 o di a nC c rn/ HR 1篇、 u Me (￣f l sse t e i s 5 o h a e A O P b d t ' e yt x i b mai r e ) c v w

篇、u Me ( r i l eerh 2篇。逐篇筛选后， 3篇 P b d o gn s c ) 4 i ar a有 Me t析与需要回答的临床问题相关，中 1篇是 分其

年限、出版类型、言、别及年龄等。检索策略确定后开始语性检索，过初次检索结果，以了解检索策略的敏感性和特 通可

C c rn协作网的 S表 1。经 Mea分析， S oha e R( ) t.以 R质量最高，价最详细，果最可靠。3篇结果均显示氨甲喋呤虽评结然可以减少哮喘患者口服激素用量，能替代的剂量较小，但 仅数毫克( . -4 1mg, 29 . )使用时间较长，不足抵消氨甲喋呤本身所带来的副作用，仅能轻度改善肺功能，临床意义不大。 因此，没有足够证据支持对该患者使用氨甲喋呤，征求患者意见后，没有采取这一措施。进一步查寻其他减少口服激素的方法，现 C c rn发 o hae图书馆对抗白三烯药物、制剂、金环

异性：特异性高的检索得到的参考文献较少，准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高

的检索可得到大量的相关文献，但需要用大量时间去剔除部分不适用的文章。 因此，应根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提

高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”截断来实号现一

3评价证据的真实性、 .可靠性及适用性 (作用大小和临床有用性 )将收集的有关文献，用临床流行病学及 E M:应 B

孢霉素和醋竹桃霉素等均有相关的系统评价发表，但都没有足够证据证实这些药物能有效、安全地减少激素依赖性哮喘患者的激素用量。

质量评价的标准l。证据的真实性、 1,从可靠性、临床价值及其

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中国呼吸与危重监护杂志 20 0 2年 5月第 1卷第 1期

Ch Repr i C r d, y2 0, 0 ., o 1 i J siCr aeMe Ma 0 2 v 11 N . n t

表 1 3篇 Mea分析的研究特点与临床结果 t一

在所检索的资料中发现，吸入治疗仍然是目前减少全身激素用量和激素副作用的最好方法。中、度 C D患者由重 OP

7 l~ l

Ia sM .Da is盯，Gry AM,e 1 )we ve a ta.Evd n e b sd me cn . ie c—a e diieCh c i igso e u h l Lvn t n,k )d n: 9 9: 6~ 1 l no 19 1 7 Aa o r n SD.I ae ) ls RE.Ih m a B.M a a e n t r i— e e d nt n g me tOfs e o d d p n e a t￣ t me h t e a e A t— n lss o a d mie l c l s}na wih t o rx t: me aa ay i f r n o z d c i a nit as i r l.Re p r M e 1 9 2: ( si d. 9 8: 1) 59~ 1 5 06

于潮气量小，吸气流速受限，应用 MDI及粉剂吸入器 (都保 )难以奏效，压缩空气作动力的雾化器则可发挥作用，它将以

药液转变为数微米大小的气溶胶微粒，不需患者刻意配合，潮气量呼吸时也可到达肺部，积量较高。检索出多篇沉 R T和 2篇 Mea分析 l, C t一 l篇 C c rn oha e图书馆的系统评 价，显示压力雾

化优于手持定量吸入器。循证后的治疗均

M a i ( .L w— o e me h te a e s a e t r i s g n se o d rn M j o d s t o r x t p r s se o d u a e i t r i d p n e ta t ma i a in s A e a a a y i . Ch s, 1 97:1 2: e d n sh tc te t: m t— n lss e p et 9 12 9~ 3 3

6 Da isH Ol ve mn L.Gi m n P.M e h t e a e a t r i p rn — b t o r x t s a s e od s a i g ag n ) s h n a l .I Th o h a e 1i r r e th ra t ma i dut s n: e C c r n . a y、ls e 4、 0: b￣ u 2 01

决策为：压力吸入普米克 2ml,日 2次， 做每 2周后患者口 服激素逐渐减至 7 5mg维持剂量， . 患者全身情况好转，对治疗充满信心。 . 参考文献

一

Oxfr U p t fwae od: daeS t r o

Brc e a k D,Ra F,W r tJ e 1 k p rmn ofte efc o klb n m i ta.( m￣ ai h f gh et e e s t n a e e ie n a t n a d c r n c o s r c i e ar y i n s ) h lr d v c s 1 s h m n h o i b t u tv iwa s v f d s a e: s s e a l e iw f t i r t r i s A y tm tc v e o he l e a u e.He lh Te h o — e r t a t c n lAss, 0: 1 1 9 e 2 01 5:~ 4

1王家良，编， 1世纪的临床医学——循证医学 .京：民 l主 2北人 J .生出版社，0;~3 201 1

8 Ad ms N、 rs C B salJ.Hodn h m b r es s n b l es a ' Cae J, e tl lig c a esv ru e ui r sbr i h l t r isi hr n ca t m a n: eC c r n b a v、 s n ae s e od n c o i s h .1 Th o h a e1i r r I - d s e 4, 0: f r UD a e S fwa e u 2 01 Ox o d: d t o t r

2王吉耀，编 .循

证医学与临床实践 .京：学出版社，0 2主北科 20;

(稿日期：0 20—6收 2 0—3 1 )

四川省医学会第五次呼吸病学与危重医学学术会议及征文通知四川省医学会第五次呼吸病学与危重医学学术会议拟于 2 0 0 2年 8月在成都都江堰市召开。会议期间将同时举办《吸呼病学与危重医学新进展学习班》邀请国内著名专家作相关专题学术报告。凡经大会评审录用的论文将由《国呼吸与危重，中监护杂志》择优发表。征文内容： 1呼吸病学与危重医学领域的基础与临床研究； 2呼吸系统的常见病、 () ()多发病和疑难病诊断治疗的经验和体会；3呼吸病学与危重医学领域新技术和新进展征文要求：文应具有科学性、 ()论先进性和实用性，未并在全国性学术研讨会上交流或公开出版的刊物上发表。具体格式参见《中国呼吸与危重监护杂志》稿约截稿日期：0 2年 6 20

月3 1日。征文请寄：成都市文庙西街 8 0号四J省医学会王伟收。邮编： 10 1 I l 6 0 4 7会议具体时间、地点另行通知一四 J省医学会 I I2 02 (5 1 0一—0】

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