欧洲心力衰竭诊治指南解读(2008年)(4)

6 心血管病学进展2009年第30卷第1期　AdvCardiovascDis,January2009,Vol.30,No.

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米或地尔硫可单独或与地高辛联用于控制心室率。

(6)血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸异山利醇,在应用

β受体阻断剂、ACEI、或醛固酮受体拮抗剂后,心衰症状仍持续存在的患者可考虑应用血管扩张剂,可能会降低死亡率。(7)抗凝血剂。(8)HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)等,其中他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点,老年慢性收缩性心衰患者应用他汀类药物可降低心血管疾病的住院率。指南还具体介绍了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的作用,除非有禁忌证或不耐受,LVEF≤35%以及心衰症状严重患者均应考虑加小剂量的醛固酮受体拮抗剂(安体舒通),可降低恶化性心衰的住院率,并提高生存率。

非药物的器械治疗如外科手术(瓣膜置换术、心肌成形术、心脏移植等)、心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等。经积极内科治疗仍有心衰症状、NYHAⅢ～Ⅳ级患者,LVEF≤35%及QRS≥120ms者,应用CRT亡率。关键,。6　伴发病及特殊人群6.1　动脉高压

降压可有效降低心衰的发生风险,但其最佳靶目标尚未公认。根据2007ESH/ESC高血压指南,目标血压为:(1)所有高血压患者至少应降至140/90mmHg,如能耐受可降至更低;(2)糖尿病及其他患有高危因素如靶器官损害(脑卒中、急性心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)患者应降至<130/80mmHg。6.2　糖尿病

糖尿病是心血管疾病及心衰发展的一个重要高危因素。ACEI和ARBs可有效降低糖尿病患者终末器官损害及心血管疾病的并发症,进而降低发生心衰的危险性。二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物,如血糖浓度持续较高可考虑早期使用胰岛素。6.3　肾功能不全心衰患者肾功能不全较常见,后者可显著增加患者的发病率和死亡率。血肌酐浓度不高可使用ACEI

μmol/L,应严密监测其浓度,和ARBs,如血肌酐>250

μmol/L,应采用透析以控制水肿和如肌酐浓度>500

厌食。醛固酮受体拮抗剂可引起高血钾故应谨慎使用。肾功能不全的心衰患者常有钠水潴留,需大剂量利尿剂治疗,如患者尿量<30ml/min,应用保钾利尿剂无效,袢利尿剂较有效。6.4　慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病(COPD)是心衰患者常见的伴发疾病,约占20%～30%,限制性和阻塞性肺功能异常

较常见。COPD患者可显著增加心衰的危险性,是心血管疾病发生和死亡的一个独立高危因素。ACEI、ARBs及β受体阻断剂可应用于伴有肺部疾病的心衰患者,有哮喘病史者应慎用β受体阻断剂,急性哮喘发作者则应禁用。6.5　贫血

慢性心衰患者合并贫血常出现供氧不足、乏力及生活质量下降。贫血是住院率和死亡率的一个独立高危因素。贫血可通过影响心肌的病理生理功能、激活神经内分泌系统、损害肾功能、导致循环衰竭而加重心衰,贫血是影响其住院率和死亡率的独立高危因素,但纠正贫血尚未作为心衰的常规治疗,不建议慢性贫血的心衰患者单纯输血治疗应用促红细胞生成素同时。　,在慢性心衰～15%。恶病质通常与严重心衰症状相伴发,如呼吸困难、虚弱及生活质量差等,同时提示预后不良。可选择高热量饮食、增加食欲、运动训练及促进合成代谢(胰岛素)治疗恶病质。6.7　痛风

应用袢利尿剂及肾功能不全的心衰患者有高尿酸倾向,高尿酸通常提示心衰预后不良。急性期用秋水仙碱可暂时缓解疼痛,应避免使用非甾体类抗炎药。为防止复发,建议使用黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇)。6.8　老年人

常不能对老年心衰患者做出全面诊断,因为像运动耐量减退的症状常被归因于年龄、其它疾病的伴发病及老年人身体状况差等原因。影响老年人治疗的常见因素包括肾功能不全、肥胖、吸烟、认知功能缺陷及COPD。随年龄增加,肾功能减退是一个自然过程,因此,ACEI、ARBs、醛固酮受体拮抗剂及地高辛的剂量需调整。7　预后

判断心衰的预后较复杂,许多因素都参与其中,如高龄、肥胖、贫血、肾功能不全、缺血性病因、低血压、心功能Ⅲ～Ⅳ级、肺部啰音、COPD、主动脉狭窄、心电图提示Q波、宽QRS波、T波改变、左室肥大、复杂室性心律失常、心房颤动、低耗氧量、六分钟步行实验距离短,实验室检查如BNP/NT2proBNP浓度升高、低钠、高尿酸、高胆红素性贫血、高肌酐/尿素氮、射血分数降低等,这些因素均提示预后不良。

收稿日期:2008211218

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