稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识(2)

８ 中华心血管病杂志２０１６年１月第４４卷第１期　ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ畅４４Ｎｏ畅１

剂要个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制

在５５～６０次／ｍｉｎ之间。如未达到靶目标或不能耐受β受体阻滞剂，伊伐布雷定适用于窦性心律＞７０次／ｍｉｎ的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合应用

［１］

心脏康复医护人员应关注药物不良反应的主动管理，及早发现不良反应，避免药源性不良后果；充分了解患者的合并用药情况，不同种类的药物间容

易存在相互作用，导致药效降低和不良反应增加。

冠心病治疗药物的常见不良反应、禁忌证和处理方案见表１。

冠心病患者常合并多种代谢性疾病以及其他合并症，制定药物处方时应全面了解患者服用的各种药物，避免重复用药，从而降低药物相互作用。从肝脏细胞色素Ｐ４５０酶系统代谢的药物很有可能发生药物相互作用，冠心病治疗药物中主要为他汀类药物。他汀联合应用奥美拉唑、利福平、地塞米松、卡马西平等药物，可减弱他汀类药物的作用；联合应用抗生素（红霉素、克拉霉素）、抗病毒药物、抗真菌药物、ＣＣＢ（拉西地平、地尔硫、硝苯地平、维拉帕米、尼莫地平）、抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮）、抗抑郁药（三环类、５－羟色胺再摄取抑制剂、文拉法辛）、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等可能增加他汀类药物的作用和不良反应，需注意调整剂量。

（四）关注药物对运动耐量的影响

目前越来越多的心血管专业学者认识到，冠心病治疗不仅要关注解剖学狭窄的改善，更要关注功能状态的改善。运动耐量是功能状态的评价指标，是目前已知的心血管疾病患者预后的最强预测因素，独立于传统危险因素（左心室射血分数、Ｂ型利钠肽、心力衰竭病史、高血压、血脂异常、糖尿病等）

［７］

。

患者如为老老年（＞７５岁）、身材矮小、低体重、血压或心率偏低，应从小剂量开始，如年轻、肥胖、血压或心率偏快，可从常规剂量开始，还应结合既往用药时患者对药物的反应。

ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｉｎ，ＬＤＬ－Ｃ）达标：若无禁忌，无论入院时患者总胆固醇和ＬＤＬ－Ｃ是否升高，都应启动并长期使用他汀类药物。如使用他汀类药物后ＬＤＬ－Ｃ没有达到目标值，或不能耐受他汀类药物，可联合使用依折麦布５～１０ｍｇ／ｄ。他汀类药物剂量倍增，降低ＬＤＬ－Ｃ的效果仅增加６％，随着剂量增加他汀类药物的不良反应增加。他汀类药物联合依折麦布后，降低ＬＤＬ－Ｃ的效果增加２０％，安全性良好。

ＬＤＬ－Ｃ的控制目标：根据２０１４年中国胆固醇教

［６］

２畅他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇（ｌｏｗ

育计划血脂异常防治专家建议，动脉粥样硬化性

心血管病、糖尿病合并高血压或其他１项心血管危险因素时，ＬＤＬ－Ｃ＜１畅８ｍｍｏｌ／Ｌ（７０ｍｇ／ｄｌ）。

３畅控制血压和血糖达标：血压控制目标为≤１３０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）；血糖控制目标为糖化血红蛋白≤７％。

（三）关注药物安全性和药物相互作用

。运动耐量每提高１代谢当量（ＭＥＴ）可以降

表1　冠心病治疗药物的常见不良反应、禁忌证和处理方案

药物名称他汀类药物

不良反应

乏力，肌痛，肝酶升高，肌酶

升高等

禁忌证

肝酶升高＞３倍，肌酶升高＞５倍

处理方案

开始药物治疗前及治疗后４～８周复查血脂和肝功

能、肌酸激酶；如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每６～１２个月复查１次上述指标；如肝脏转氨酶≥正常值３倍或肌酸激酶≥正常值５倍，停用调脂药物，并监测相关指标至正常选择高选择性β１受体阻滞剂；从低剂量开始逐渐增加剂量；加强利尿，避免液体潴留；糖尿病患者定期监测血糖血压偏低时从低剂量开始滴定，监测血压、血清肌酐和血钾，有严重咳嗽症状则换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血压≥１６０／１００ｍｍＨｇ避免使用；评估患者的出血风险，评估患者胃肠症状和病史，老老年（＞７５岁）、有胃病史或胃肠道症状或幽门螺旋杆菌检测阳性加用抑酸药物；同时使用华法林需注意监测抗凝强度，降低出血风险从低剂量开始逐渐增加

β受体阻滞剂

乏力，心动过缓，诱发哮喘和心力衰竭，掩盖低血糖反应等低血压，咳嗽，血清肌酐升高，高血钾等

心率＜５０次／ｍｉｎ；二度以上房室传导阻滞；收缩压＜９０ｍｍＨｇ；哮喘急性发作期；中或重度左心衰竭收缩压＜９０ｍｍＨｇ；血清肌酐＞２６５μｍｏｌ／Ｌ（３．０ｍｇ／ｄｌ）；双侧肾动脉狭窄；已知对ＡＣＥＩ过敏脑出血后３个月内；胃肠道大出血３０ｄ内

ＡＣＥＩ

阿司匹林出血，尤其胃肠道出血等

硝酸酯类心率增快、头痛、低血压等收缩压≤９０ｍｍＨｇ

　　注：ＡＣＥＩ：血管紧张素转换酶抑制剂；１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ

搜索“diyifanwen.net”或“第一范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新高等教育稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识(2)全文阅读和word下载服务。