稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识(3)

中华心血管病杂志２０１６年１月第４４卷第１期　ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ畅４４Ｎｏ畅１ ９

低全因死亡风险１２％［７］

，同时显著提高患者的生活质ＣＯＵＲＡＧＥ量和心治疗和指南推荐的最佳药物治疗研究发现理状态，，最即使经过经皮冠状动脉介入大限度恢复社会功能。，１年后仍有３４％

的患者发作心绞痛［８］

，１０年死亡风险仍高达

３０％［９］

。同时，研究表明，使用冠心病治疗药物后

患者的生活质量下降，３０％的患者活动受限［１０］

，

３０％的患者无法工作［１０］

，４５％的患者伴有抑郁或焦虑［１１］，２５％的患者停止性生活［１２］

。因此，药物处方中除强调坚持使用改善预后的药物外，同时应关注提高运动耐量的药物，进一步改善患者的预后和生命质量。

评价运动耐量的金标准为最大摄氧量，最大摄氧量主要由三方面因素决定：心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、ＣＣＢ、伊伐布雷定和曲美他嗪等，通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉提高运动耐量。不同药物对运动耐量的作用机制和影响不尽相同，在使用处方药物时需考虑到药物对患者运动耐量的影响。

β受体受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以及延长心脏舒张期，增加缺血心肌的血液灌注，通过血流重新分布增加缺血区心肌的血液灌注，提高运动耐量。应关注β受体阻滞剂对运动耐量的“不良影响”，主要不良反应为运动耐量相关的问题，包括乏力和运动不耐受。评估患者运动耐量或指导患者运动时种类型的ＣＣＢ可分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，应考虑上述因素ＣＣＢ药理学作用有所不同，其抗心绞痛机。两。

制也有所不同。此类药物对运动耐量的影响主要体现在对心脏的影响，通过降低心脏负荷、降低心肌耗氧量缓解心绞痛症状，提高运动耐量。

硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉和静脉系统降低心脏前负荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。头痛与低血压是此类药物的常见不良反应。长期使用可增加其耐药性，需２４ｈ偏心给药，导致存在“空白期”。研究显示，长期口服长效硝酸酯类药物可能加重内皮功能

损害，因此如长期口服需要评估其临床价值［１３］

。硝酸酯类药物与选择性５型磷酸二酯酶抑制剂（如治疗勃起功能障碍或肺动脉高压的西地那非等）同时

服用时，可能会导致严重低血压，故应避免。

伊伐布雷定选择性抑制窦房结的起搏功能，减慢心率，在不影响心肌收缩力的情况下减少心肌耗氧量。在慢性稳定型心绞痛患者中，与阿替洛尔相比，伊伐布雷定改善患者的运动耐量，减少心绞痛发

作次数

［１４－１５］

。该药已被欧洲批准用于不能耐受β受体阻滞剂或经β受体阻滞剂充分治疗后窦性心率仍超过７０次／ｍｉｎ的心绞痛患者。其最常见的不良反应是“眼内闪光”，一般表现为短暂的局部视野亮度增加，常在治疗开始的２个月内发生。这种不良反应常可在不停药的情况下自行消失。

改善心肌细胞代谢的药物有曲美他嗪和雷诺嗪。曲美他嗪通过抑制“耗氧”的脂肪酸代谢途径，促进葡萄糖有氧代谢途径，让身体细胞在“相对缺氧”的情况下，产生更多的三磷酸腺苷用于机体做功，具有改善心肌细胞代谢和抗缺血的作用。其预

防心绞痛的作用与普萘洛尔相似［１６］

。曲美他嗪对细胞代谢的影响不单是作用于心肌细胞，还可作用于骨骼肌，增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用。研究显示曲美他嗪与其他抗心绞痛药物联合，可进一

步增强患者的运动耐量１畅１～１畅５ＭＥＴ［１７－２１］

，改善患

者生活质量［２２］

，与运动疗法联合使用具有协同作

用，进一步提高患者运动耐量［２３］

。雷诺嗪为选择性晚钠电流抑制剂，具有抗缺血和改善心肌细胞代谢的作用，可作为抗心绞痛治疗的二线治疗药物。

（五）药物管理在运动康复中应考虑的问题１畅了解患者是否服用抗心绞痛药物：对服用抗心绞痛药物的患者，运动康复时药物的服用时间和服用剂量应与运动评估前的服用方法保持一致，尤其是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类ＣＣＢ和硝酸酯类药物，以免不同时间和剂量导致的药效不同，影响运动评估或运动训练效果。如更改上述药物剂量，需重新评估和制定新的运动处方。

治疗师在开展运动治疗时需备有硝酸甘油，并提醒患者运动时携带硝酸甘油，以防止严重心血管事件的发生。对于发作稳定劳力型心绞痛的患者，可在运动前５～１０ｍｉｎ使用二硝酸异山梨酯１０ｍｇ或硝酸酯类喷雾剂，降低运动中出现的心肌缺血，保证运动疗法的有效实施。

２畅了解诱发患者发生心肌缺血的运动阈值：在运动处方和运动指导中，避免使用高于缺血阈值的运动强度。急性心肌梗死患者容易发生急性左心衰竭，心脏康复医师和治疗师在进行康复治疗时需警惕急性左心衰竭的症状，如频繁咳嗽、呼吸困难、肺

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