自体输血知情同意书

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名： 科室： 住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名： 年 月 日 三、 患方声明 1

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日

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附件2：

临床输血2000ml以上审批表

姓名 科室 申请日期 临床诊断 输血目的 输血史 年 月 日 补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□ 其它 有 □ 无 □ 血型 既往输血不良反应 Hb 科主任签名 Hct 有□ 无□ 妊娠史 孕 产 性别 床号 预订输血日期 年龄 病例号 年 月 日 预定血液成分和血量 受血者检测结果 申请医师签名 输血科会诊意见： 输血科主任签名 _____ 日期_____ 业务主管部门审批意见： 签名_____ 日 期_____

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

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附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名 科室 一般状况 Hb Anti-HCV 诊断 预计手术时间 第一次 第二次 第三次 第四次 Hb Hb Hb Hb g/L g/L g/L g/L Hct Anti-HIV 年 月 日 采血日期 采血日期 采血日期 采血日期 性别 床号 心率 梅毒 拟采血量 月 日 月 日 月 日 月 日 采血量 采血量 采血量 采血量 ml ml ml ml 年龄 病例号 血压 HBsAg Plt ALT 良好□ 一般 □ 差□ 预计术中出血量 ml ml 回输时间 月 日 经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我 同意□ 不同意□ 采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。 患者（亲属）签名 __________与患者关系__________ 签字时间 ____年_____月_____日 经治医生签字： ______ ______年_____月_____日 采血人签字 ： ______ ______年_____月_____日 备注：

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附件4：

输血不良反应回馈单

患者姓名 临床诊断 输血史 输入血液品种 献血者与受血者的关系 发生时间 输 血 不 良 反 应 相 关 情 供血者编码 况 临床处 理程序 症状与 体征 性别 科室 年龄 床号 血型 住院号 有/无___ 次 不良反应 输入量 有/无 ___ 次 妊娠史 有/无孕___产__ 是□否□ 输血时患者是否处于全麻状态 一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输血期间□ 输血后____（h/d） 发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □ 3. 留取反应后第一次尿送检 □ 4 对症处理 □ 填报人签名________ ___年___月__ 日

产品码 血型 血量

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