自体输血知情同意书 (2)

附件5：

输血不良反应记录

病 区 患者姓名 输血史 临床诊断 用药史 输血反应发生时间 临床科室汇报时间 输注成分 已输血量 性 别 报告人 年 龄 孕产史 剩余量 职 务 住院号 输血反应的症状与体征 发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它 记录者 记录时间 输血科 1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单： 正确□错误□ 2．观察血袋剩余血的物理性状________ 3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________ 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______ ABO血型 Rh血型 抗体筛查 直抗 自抗 检测结果 供血者（血袋剩余） 受血者（原标本） 受血者（新采集） 5. 其它 发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 诊断 其他________ 操作者： 日期：

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附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄 妊娠史 第 胎 流产史： 有 无 输血史： 有 无 孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定 姓名 抗-A 丈夫 新生儿 筛选细胞 筛选细胞 盐水介质法 凝聚胺法 微柱凝胶法 Ⅰ 产/孕妇 Ⅱ Ⅲ 自身 Ⅰ Ⅱ 新生儿 Ⅲ 自身 抗-B 检 测 结 果 抗-D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身 其它 产/孕妇 抗人球蛋白法 抗体鉴定结果 产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果

孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价 效价 IgG抗-A IgG抗-B 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512 不规则抗体 方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法 新生儿游离抗体及抗体释放试验 试验方法 Ac 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 游离抗体 Bc Oc Ac 抗体释放 Bc Oc 结论

输血科操作者 输血科复核者 检测日期

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附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有/无 既往不良反应：有/无 妊娠史：孕 产 血液品种 输入总量 失效期

献血码 输血时患者是否处于全麻状态：是 否 输血前后用激素或抗组胺药情况 临床症状 复查患者、献血员血型 标本种类 患者输血前 患者输血后 血袋残余血 ABO正定型/RhD 抗-A 抗-B 抗-D 抗AB 抗H 其它 ABO反定型 Ac Bc Oc 自身 患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血小版抗体筛选结果 红细胞不规则抗体筛选 盐水介质法 凝集胺法 微柱凝胶法 血袋残余血 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血前 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血后 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血７天后 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 抗人球蛋白法

重复交叉配血试验 主侧 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 次侧 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝胶法 输血前 输血后 血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者 输血科复核者 检测日期 年 月 日

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附件8：

血液标本接收记录

时间 科室 患者姓名 病例号 诊断 血型

输血成分 输血量 送标本者 接收时间 接收标本者 备注 9

附件9：

血液出库登记表

时间 科室 受血者姓名 病例号 献血码 血型

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本院编码 输血成分 血量 发血人 取血人 取血时间

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