自体输血知情同意书 (5)

附件20： 临床输血申请单

科别 病例号 预定输血日期 年 月 日 常规/急诊/术中 受血者姓名 性别： 男/女 年龄____民族____血型_____ 输血史：有/无 妊娠史：有/无； 过敏史：有/无 临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

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血小板__________×10/L ALT_____________u/L HBSAg：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检 梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检 预定输血成分及输血量： （1） 红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3） 冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u （5） 血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u （7）其它血液成份

申请医师 主治医师 申请时间 月 日 时 分 采血人 采血时间 送标本时间 注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批

交叉配血记录单 供者血型 ABO 本院血袋血量 复检受血者 试验结果 抗体 配血者 复检者 筛选 Rh（D） 编号 条码 ABO Rh 卡式抗人球 聚凝胺 主侧 次侧 主侧 次侧 注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+） 反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）

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