自体输血知情同意书 (4)

附件15：

临床合理输血评价记录

科别 姓名 性别：男/女 病例号 临床诊断 ABO血型 Rh（D） 输血前合理评估 临床输血前合理性评估： 临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录： 申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□ 输血过程记录 输血后的评价 输血记录 年 月 日 检测指标 输血开始时间 时 分 输血24小时后 输血结束时间 时 分 Hb g/L 输入血液成分: 红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U Plt X10/L HCT % Alb g/L 其它 9输注无效描述 ： 其它 临床症状无改善、检输血史：有□ 无□ 输血过程的病情观察及监测 测指标无提高、出血、 病人状态 妊娠史：有□ 无□ 良好□ 一般□ 差□ 渗血无改善、 过敏史：有□ 无□ 输血反应 ?无 □ 初检ABO/Rh（D）血型 临床症状： ?有 □ 输血前检测： ? 发热反应 □ 改善□ 未改善□ 血液学：有□ 无□ ? 过敏反应 □ ? 细菌感染 □ 有效输血： 免疫学：有□ 无□ ? 血红蛋白尿 □ 是 □ 输血前评估: 否 □ ? 其它 □ 有输血反应的血液条码号： 患者状况： 经治医生 9 检测指标： Hb g/L Plt X10/L Alb 上级医生 有输血反应的填写输血反应 g/L 反馈单： PT APTT 是□ 否□ 血袋按要求保存、处理： 是□ 否□ 输血适应症明确 是 □ 否 □ 操作者 经治医生 上级医生

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附件16：

血袋保存、销毁记录表

年月日 科室 患者姓名 病例号 产品码 献血码 血型 输血结束时间 备注 经手人 消毁 时间 经手人

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附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

日期 融浆解冻箱 电热恒温水箱 冰箱 清洁、换水 离心机 签名 注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理

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附件18：

贮血冰箱温定记录表

时间 A型冰箱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 6 12

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B型冰箱 22 O型冰箱 6 12 18 22 AB型冰箱 6 12 18 22 低温冰箱 6 12 18 22 记录者 18 22 6 12 18

附件19：

试剂出入库登记表

日期

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试剂 名称 生产 厂家 数量 批批批检 有效期 号 接收人 存放处 出库人 出库日期

附件20： 临床输血申请单

科别 病例号 预定输血日期 年 月 日 常规/急诊/术中 受血者姓名 性别： 男/女 年龄____民族____血型_____ 输血史：有/无 妊娠史：有/无； 过敏史：有/无 临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

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血小板__________×10/L ALT_____________u/L HBSAg：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检 梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检 预定输血成分及输血量： （1） 红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3） 冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u （5） 血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u （7）其它血液成份

申请医师 主治医师 申请时间 月 日 时 分 采血人 采血时间 送标本时间 注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批

交叉配血记录单 供者血型 ABO 本院血袋血量 复检受血者 试验结果 抗体 配血者 复检者 筛选 Rh（D） 编号 条码 ABO Rh 卡式抗人球 聚凝胺 主侧 次侧 主侧 次侧 注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+） 反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）

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