新建孝义市中医院住院病历书写示范

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

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