新建孝义市中医院住院病历书写示范(13)

如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。

阴道：畅，分泌物色黄量多。

宫颈：光滑。抬举痛（-），摇摆痛。

宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。

双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。 辅助检查：

子宫附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗区，约39。

初步诊断：

中医诊断：妇人腹痛

湿热瘀结

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