新建孝义市中医院住院病历书写示范(7)

风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

医师签名：廖××

〔外科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：××× 性别：女

年龄：29岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：广东省

职业：无 入院时间：2002年10月29日12时15分

病史陈述者：患者本人 记录时间：2002年10月29日15时21分

发病节气：霜降

主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。

现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10

月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时

许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有

压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急

性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，

痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。

既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及

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