新建孝义市中医院住院病历书写示范(9)

血常规：WBC 15.5×10/L N 91%

入院诊断：

中医诊断：肠痛

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

医师签名：×××

〔骨伤科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：张 性别；男

年龄：68岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：广东

职业：干部 入院日期：2002年5月3日10时05分

病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分

发病节气：立夏前3天

主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形

伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示（X线号：

××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左

肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸

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