新建孝义市中医院住院病历书写示范(5)

西医诊断：泌尿系感染

住院医师：××

〔儿科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：张×× 性别：男

年龄：4岁 民族：汉

婚况：未婚 出生地：广州省深圳市

职业：无 入院日期：2002年7月3日10时28分

病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分

发病节气：夏至后7天

主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难

咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼

腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。

昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，

无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4

×10/L N 66.2%；胸部X线检查报告示（X线号：3680236）：两肺

纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时

症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐

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