新建孝义市中医院住院病历书写示范(18)

西医诊断依据：

1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。

3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。

西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断：上消化道出血

失血性休克

失血性贫血

诊疗计划：

1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。

2、绝对卧床休息，告病重。

3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。

4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明 确诊断。

5、 中医中药

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g

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