透析手册(18)

透析手册

附件六

上海市* * * *医院

血液透析室静脉置管术知情同意书

姓名 性别 年龄 门诊/住院号

诊断 插管日期

尿毒症患者在需要紧急建立血管通路前接受中心静脉置管术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：

1． 麻醉意外

2． 出血、渗血。大量出血可引起底血压、休克，危及生命

3． 损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿会压迫气管，严重时引起窒息

4． 置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时危及生命

5． 血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命

6． 术后深静脉发生感染、栓塞

7． 静脉导管脱落、折断

8． 穿刺失败

病人和/或家属已接受医疗风险告知，并同意行中心静脉置管术。

病人/ 家属意见：

病人/ 家属签名：

家属与病人关系： 告知医师签名：

年 月 日 年 月 日

此件一式三联，一联存病历，一联存血透室，一联交病人或家属保管 上海市血透质控中心监制

附件七

上海市* * * *医院

血液透析医疗风险知情同意书

姓名 性别 年龄 门诊/住院号

诊断 血管通路情况

一、尿毒症（包括急性和慢性肾功能衰竭），病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是治疗尿毒症的方法之一，对慢性肾衰患者仅能延长病人生命，不治疗原发病。

二、透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。

三、部分病人因为出血倾向、活动性出血或手术后需要减少肝素使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。

四、由于医学科技水平的局限，血透过程中和治疗期间可能存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：

1、 低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；

2、 透析过程中发生空气栓塞；

3、 过敏反应；

4、 透析失衡，电解质酸碱平衡紊乱；

5、 溶血，出血，严重感染；

6、 瘘管阻塞，感染；

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